01 - G Jufe - Diciembre 1999

Cuando un aparente

Cuando un aparente empeoramiento es en realidad una mejoría. A menudo sucede que el paciente que experimenta síntomas positivos no quiere o es incapaz de revelarlos, por una cantidad de razones (falta de insight, miedos paranoides, estigmas, etcétera). Cuando, como resultado de un tratamiento favorable con un nuevo antipsicótico, el paciente puede informar los síntomas que antes no se habían reconocido, se genera la falsa impresión de que el paciente está peor. Para detectar esta situación habrá que hacer inferencias clínicas: el paciente suena peor pero se lo ve mejor. Los síntomas conductuales son mejores, no peores; el paciente puede parecer más cooperador con el tratamiento, y, al preguntarle directamente, puede admitir que los síntomas estaban presentes previamente. Evaluación de los síntomas negativos Los síntomas negativos no son una entidad homogénea, y se ha enfatizado mucho la necesidad de diferenciar entre síntomas negativos primarios y secundarios. Los primarios son aquellos intrínsecos de la EF, y los secundarios son los que aparecerán en asociación con –y presumiblemente como consecuencia de– síntomas positivos, depresión, SEP y falta de estimulación del medio. Los síntomas negativos permanentes constituirían el síndrome deficitario. Por lo tanto, los síntomas negativos que se observen en el paciente son un conjunto de síntomas atribuibles a distintos grupos: A) síntomas negativos primarios permanentes, o deficitarios; B) síntomas negativos primarios no permanentes –que aparecen y desaparecen–, y C) síntomas negativos ligados a síntomas positivos, a depresión, a SEP y a deprivación ambiental (6). Con respecto a la eficacia, los AP atípicos (clozapina, risperidona, olanzapina y quetiapina) resultaron más eficaces que los típicos sobre el total de los síntomas negativos, pero todavía sus efectos sobre cada componente específico de ese conjunto están en estudio (6). No hay duda de que habrá menos síntomas negativos secundarios por haber menos SEP, menos depresión, etcétera; algunas evidencias sugieren que los síntomas negativos primarios, en algunos pacientes, también pueden responder al tratamiento con los atípicos. Los estudios futuros tratarán de identificar qué componentes de los síntomas negativos pueden responder preferentemente a una u otra de las drogas (6, 33). En consecuencia, al considerar la evolución de los síntomas negativos es necesario tener cautela y expectativas modestas. Al principio, varias de las mejorías son bastante sutiles y no claramente captadas por las escalas habituales de medición. Sin embargo, a menudo hay un consenso clínico de que algo cambió, y que el paciente se parece más a como era antes. Esas impresiones leves o intuitivas, muchas veces demuestran con el tiempo haber sido acertadas, ya que meses más tarde son seguidas por mejorías más obvias en estos síntomas (33). Evaluación de los síntomas afectivos Las nuevas drogas parecen ser útiles en reducir los síntomas afectivos de la EF. Pero, para poder evaluarlo, es conveniente diferenciar dos situaciones: el beneficio a largo plazo sobre los síntomas depresivos de la EF, y la depresión postpsicótica temporaria (33). A lo largo de la vida de un esquizofrénico se ve una gran comorbilidad con trastornos afectivos (17). Los AP atípicos parecen ser útiles en reducir los síntomas afectivos coexistentes en la EF (33). Existen pruebas de que los atípicos pueden ayudar a disminuir la suicidalidad (ideación suicida, planes de suicidio, intentos de suicidio y suicidios consumados) en los pacientes EF depresivos, y por una acción antidepresiva. Actualmente, los atípicos mencionados se usan como monoterapia para tratar los síntomas psicóticos y depresivos en los EF, y se ha observado que la eficacia para tratar

la depresión es un efecto directo y no indirecto derivado de la mejoría de los síntomas positivos, negativos o de los SEP (9, 13). (Tener en cuenta que los AP típicos pueden inducir disforia y aumentar la depresión) (13). La depresión postpsicótica es un episodio depresivo mayor que aparece poco después de la mejoría de un episodio EF agudo. El período de mayor riesgo es de los 3 a los 6 meses posteriores a la mejoría de los síntomas positivos. Durante la depresión postpsicótica los síntomas depresivos empeoran a medida que los síntomas positivos mejoran, y entre los factores de riesgo para una depresión postpsicótica están la historia de episodios depresivos previos y el antecedente de síntomas positivos que poco antes habían mejorado. Por lo tanto, aunque la depresión postpsicótica puede aparecer con cualquier tratamiento AP (típico o atípico) los atípicos están ligados a la depresión postpsicótica en la medida en que el paciente experimenta mejor control de los síntomas positivos (33). Evaluación de los síntomas cognitivos El déficit cognitivo tiene un tremendo impacto sobre el funcionamiento emocional y social de los esquizofrénicos, independientemente de los síntomas positivos y negativos. De hecho, es posible predecir qué pacientes tendrán una evolución exitosa con el tratamiento, basándose más en su nivel cognitivo que en la gravedad de los síntomas. Los AP atípicos pueden producir más mejorías cognitivas que los típicos (8). Algunas mejorías cognitivas durante el tratamiento con atípicos pueden deberse a la menor producción de SEP, y otras, a que con los atípicos se necesitan menos anticolinérgicos centrales, que de por sí pueden alterar funciones cognitivas como la memoria. Otras mejorías cognitivas –por ejemplo, la de la atención– pueden surgir de la mejoría de los síntomas positivos y negativos. Es decir, que se necesitan más estudios para determinar si las mejorías cognitivas son un efecto primario de la terapia, o secundario a otros aspectos del tratamiento (8). La mejoría cognitiva puede estar relacionada con la rapidez con que se inicia el tratamiento (éste es uno de los motivos por los que en un primer episodio es importante empezar el tratamiento tempranamente). Las modificaciones cognitivas que producen los AP pueden depender del patrón de bloqueo de receptores de esas drogas; por lo tanto, como distintas tareas pueden requerir la activación de distintos sistemas, una droga puede mejorar una, y empeorar otra. Evaluación de las reacciones psicológicas De acuerdo con las consideraciones expuestas, los pacientes tendrán reacciones psicológicas fuertes ante la mejoría de sus síntomas. Algunas veces, estas reacciones podrán repercutir negativamente en la evolución. Por ejemplo, ante la novedad de sentirse curado, existe la posibilidad de que el paciente rechace todo tratamiento psiquiátrico posterior. También puede suceder que el paciente, al mejorar, trate de recuperar el tiempo perdido haciendo demasiadas cosas con excesiva rapidez. Quizás también, al mejorar, se sienta desconectado de los demás, que podría implicar un cambio positivo en el sentido de un aumento del deseo de entablar nuevas relaciones, pero también lo puede llevar a aislarse a partir de experimentar el rechazo. Otra posibilidad es que, al volver a experimentar emociones, el paciente se sienta abrumado y desee retornar a un estado de embotamiento psíquico, ya que salir del embotamiento emocional también significará sentir más dolor, al menos transitoriamente. Para el psiquiatra puede ser difícil entender este tipo de dolor cuando, en un nivel conductual, el paciente parece estar mejor. Por ejemplo, con la medicación anterior, estar socialmente aislado no era molesto. Pero cuando el paciente puede sentir la soledad, sí lo es. Otro ejemplo: el paciente puede revivir los recuerdos traumáticos de estar psicótico, y puede adquirir una nueva conciencia de lo terribles o terroríficos eran los síntomas