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03 - Abril 2000

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Farmacología de los fármacos hipnóticos: base para un uso racional

La droga sin modificar

La droga sin modificar se excreta en la leche materna por lo cual se contraindica su uso durante la lactancia (28). Cuando se administra zoplicona a mayores de 65 años es aconsejable comenzar con una dosis de 3,5 mg ya que la vida media de eliminación es dependiente de la edad, pudiendo alcanzar 6 a 8 horas en personas de 65 y 80 años de edad, respectivamente (12)(Tabla 2). ACCIONES FARMACOLÓGICAS Y EFECTOS ADVERSOS Si bien entre sus acciones farmacológicas se han descripto, además del efecto hipnótico, acciones ansiolíticas y anticonvulsivantes, su corta vida media hace desaconsejable el uso con fines distintos a la inducción del sueño. La dosis necesaria para producir relajación muscular es superior a la hipnótica por lo que, a lo fines prácticos, tampoco es un compuesto miorrelajante. El efecto hipnótico fue evaluado en ensayos controlados contra placebo y en condiciones de doble ciego. La latencia al inicio, la duración y la calidad del sueño mejoran significativamente con zoplicona en comparación con el placebo (2,15). También se observó una disminución en el número de despertantes nocturno. La disminución en la latencia al inicio del sueño es dependiente de la dosis, ya que mientras una dosis de 3,75mg induce el sueño en una media de 39 minutos, en 7,5 mg logran este efecto a los 18 minutos. Por el contrario, los parámetros subjetivos (calidad de sueño, profundidad del sueño y sensación al despertar) no se modifican de manera significativa al aumentar la dosis (4,5,19). En comparaciones con las benzodiazepinas, algunos trabajos informan una eficacia hipnótica semejante a la observada con flunitrazepam, flurazepam y nitrazepam. Sin embargo el efecto residual es significativamente menor el producido con aquellos compuestos (8). El sueño inducido por zoplicona difiere del observado con bonzodiazepinas (Tabla 3) ya que aquella no modifica el sueño superficial ni el de movimientos oculares rápidos y aumenta el sueño profundo. Si se toma en cuenta los numeroso estudios publicados, se puede calcular que el aumento total de sueño obtenido con zoplicona es modesto (alrededor de 40 minutos por noche). Las ventajas que ofrece la zoplicona en relación a los hipnóticos parecen deberse a la conservación en la arquitectura del sueño y a la ausencia de sedación residual (14). Varios trabajos evaluaron la posible tolerancia al efecto hipnótico. Se realizaron seguimientos durante 4, 6, 8 y 17 semanas (2,9,10,25). En todos ellos se mantuvo el beneficio terapéutico a lo largo de todo el ensayo sin necesidad de aumentar la dosis.

Como todos los ligandos benzodiazepínicos, la zoplicona podría generar efectos deletéreos sobre la memoria. Algunos estudios evaluaron la potencial amnesiógena de este compuesto y si bien 10 horas después de una dosis de 7,5 mg se observo menor capacidad de evocación que con placebo, ésta fue significativamente superior a la observada en voluntarios que recibieron 1 mg de flunitrazepam (24,26). Un estudio realizado por el Comité para la Seguridad de los Medicamentos (Comité on Safety Medicines) de Gran Bretaña evaluó las reacciones adversas en aquel país un año después de iniciarse la comercializacion de la zoplicona. La quinta parte de las 122 reacciones adversas informadas fueron de índole neuropsiquiátricas y muchas de ellos fueron potencialmente graves: se informaron 5 casos de alucinaciones, 4 de amnesia, 10 de trastornos de conducta, incluyendo estos últimos 3 casos de conducta agresiva. Todos los efectos desaparecieron rápidamente al suspenderse la administración (7). En cuanto al desarrollo de dependencia, los datos son contradictorios. Algunos trabajos señalan que la suspensión del tratamiento se acompaña de nerviosismo, ansiedad y vértigo, mientras que otros no hallan síntomas de abstinencia (3), Otros efectos adversos hallados fueron: sabor amargo (4%), boca seca (1,5%), mareo, náuseas y pesadillas (menos del 1% para cada uno) (1). Criterios de prescripción El tratamiento del insomnio es un acto médico y como tal, debe estar precedido de una evaluación semiológica que permita contar con un diagnóstico adecuado y detectar posibles pautas de conducta perjudiciales. De esta manera, las indicaciones generales deben adquirir jerarquía en el manejo del paciente insomne. Sólo después de haber cumplido con estos pasos corresponde pensar en la prescripción de fármacos. Hemos resumido los principales características de los tres tipos me ligandos del receptor de benzodiazepinas. De lo dicho surgen diferencias farmacodinámicas y farmacocinéticas. Las imidazopiridinas y la ciclopirrolas presentan como ventaja frente a las benzodiazepinas la vida media breve y la ausencia de efecto residual . no tienen, por el contrario, efecto ansiolítico ni miorrelajante, los que en casos de insomnio adaptativo con angustia y tensión muscular pueden resultar beneficiosos. En estos casos la administración de una benzodiazepina de vida media breve o prolongada en una solo toma nocturna puede proporcionar alivio al insomnio y a la ansiedad sin necesidad de agregar ansiolíticos durante el día. Si bien el desarrollo de tolerancia es un riesgo menor en tratamientos breves, como lo debe ser el del insomnio transitorio, la dependencia sí debe ser tenida en cuenta. La potencialidad adictógena de estos tres grupos de fármacos sería, en orden decreciente benzodiazepinas, zoplicona, zolpidem. Por lo tanto, cuando se evalúa la prescripción a paciente dependientes de alcohol es más seguro elegir zolpidem o eventualmente zoplicona. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la ingesta de alcohol puede, en sí misma, ser la causa del insomnio y, por lo tanto, el abordaje conjunto de ambos problemas sería la mejor estrategia. Para los tres grupos de drogas la dosis inicial debe disminuirse a la mitad en personas de 65 años. Sólo en caso de que la eficacia sea parcial estaría indicado un aumento hasta alcanzar la dosis habitual. Finalmente, es conveniente recordar que el tratamiento del insomnio transitorio debe ser también transitorio. Si éste se prolonga en el tiempo, resultará conveniente revisar el diagnóstico y, de ser necesario, reformular el tratamiento.

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