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03 - Abril

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Nuevas drogas antirrecurrenciales

náuseas, vómitos y

náuseas, vómitos y diplopía. Por su absorción dosis dependiente y su perfil de seguridad es una droga útil para los pacientes don riesgo suicida. PERFIL DE USO CLINICO El gabapentin es un antiepiléptico indicado para el tratamiento de las crisis parciales refractarias (31). Los datos que avalan el uso del gabapentin en el trastorno bipolar se obtienen en su mayoría de estudios abiertos y reportes de casos. Asimismo, éstos parecerían ser menos concluyentes que para la lamotrigina. Teniendo en cuenta estos reparos, el gabapentin sería útil como coadyuvante para los pacientes bipolares refractarios al tratamiento, especialmente en la fase maníaca con u perfil de acción más sedativo que la lamotrigina y en paciente esquizofrénicos tipo bipolar (4, 9, 10, 15, 19). TIRATROMATO PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS El topiramato es un derivado obtenido por sustitución del sulfamato de la fructosa. Parece tener múltiples mecanismos de acción antiepilépticos: aumenta el flujo del cloro del receptor GABA A ; bloquea los receptores del glutamato tipo AMPA; bloquea los canales de Na + voltaje dependientes (31). Además, aunque sin relación con el efecto anticonvulsivante, inhibe la enzima anhidrasa carbónica presente en el túbulo proximal renal que interviene en la resorción del carbonato monoácido de sodio y la secreción de ácido. Esta última acción se asocia con la aparición de ciertos efectos adversos (nefrolitiasis y parestesias). En lo referente a sus parámetros farmacocinéticos, presenta una buena absorción por vía oral, una biodisponibilidad del 80% , baja unión a proteínas plasmáticas (15%) y escaso metabolismo hepático con el consiguiente mínimo potencial de interacciones con otras drogas. Se elimina por vía renal, con una vida media de 21 horas. El rango usual de dosis es entre 200 y 600 mg/día. Las dosis estudiadas para el trastorno bipolar oscilan entre 200 a 400 mg/día. Como las anteriores drogas, no requiere de monitoreo de los niveles plasmáticos. Las reacciones adversas más comunes con el uso de topiramato incluyen: mareos, fatiga, enlentecimiento psicomotor, ataxia y confusión. Por su efecto inhibidor de la anhidrasa carbónica puede provocar parestesias y nefrolitiasis (incidencias del 1,5%). Una mención especial merece un efecto adverso observado con esta droga, que la distingue del resto de los antiepilépticos: la anorexia, con disminución del peso. El mecanismo involucrado permanece aún incierto. Esta disminución del peso es dosis dependiente (a mayor dosis, mayor reducción del peso), más marcada en mujeres y con sobrepeso previo. La disminución del peso comienza a evidenciarse luego del tercer mes de tratamiento y alcanza su pico entre los doce y quince meses. Esta característica resultaría beneficiosa en pacientes bipolares con sobrepeso, o que lo hubieran incrementado como consecuencia del tratamiento con litio, valproato, o antipsicóticos atípicos, resultando una mejoría en la compliance al tratamiento en los pacientes obesos. Por otro lado evitaría el riesgo que el sobrepeso trae aparejado en paciente bipolares con patologías clínicas concominantes como diabetes, hipertensión o patología cardiaca. PERFIL DE USO CLINICO El topiramato es una nueva droga antiepiléptica que se utiliza para el tratamiento de las crisis parciales con o sin generalización secundaria (31). Ha comenzado a estudiarse su papel en el tratamiento del trastorno bipolar, especialmente en aquellos que no responden

al tratamiento con otros estabilizadores del animo. Si bien hasta el presente los trabajos publicados involucran un bajo número de casos, los resultados como adyuvante del tratamiento en los pacientes bipolares refractarios (especialmente con síntomas maníacos, hipomaníacos y mixtos) son alentadores (5, 8, 17, 18, 20). Antipsicóticos atípicos Para el uso de los antipsicóticos atípicos en el tratamiento de pacientes bipolares basta con recordar que hasta un 40% de los pacientes maniacos no responden al lítio a la fase aguda, y este porcentaje asciende hasta el 80% si la población comprende a pacientes cicladores rápidos y con episodios mixtos (29,30). Además se suman los pacientes que no responden a los antiepilépticos o a la combinación de litio y antiepilépticos (pacientes refractarios al tratamiento), o que no toleran las acciones adversas de tales drogar. Por ultimo, entre el 20 y el 50% de los episodios maníacos presentan síntomas psicóticos (29). El uso de antipsicóticos atípicosen patologías como la esquizofrenia o el trastorno esquizoafectivo reveló cierto efecto timoleptico de estas drogas, lo que propició su estudio como posibles antirrecurrenciales. Aunque el mecanismo por el cual obtiene el efecto estabilizador del ánimo no está esclarecido, el antagonismo 5-HT 2A podría verse involucrado. La primera droga estudiada fue la clozapina, que ya en 1996 fue reportada por Calabrese como efectiva para la manía refractoria. Los pacientes cicladores rápidos, los episodios mixtos, con o sin síntomas psicóticos también presentan mejoría significativa con clozapina (14,19). A esto cabe agregarle los pacientes esquizofrenicos del tipo bipolar (19). Por su parte la risperidona, parecería tener perfil de eficacia diferente al de la clozapina, con mejores resultados en el polo depresivo. Existen trabajos que sustentan su empleo en pacientes con depresión bipolar, en la manía aguda junto con un antirrecurrencial (14)y en la depresión de los pacientes esquizofrénicos del tipo bipolar (26). Actualmente se encuentran en revisión el concepto que la risperidona podría agravar los casos de manía o hipomanía. Este postulado surgió de reportes de casos clínicos, en los que habría que evaluar si las exacerbaciones del estado maníaco provocadas no eran consecuencia de la suspensión abrupta de un tratamiento anterior a la risperidona (rebote por supresión). Por último, la olanzapina disminuye los síntomas depresivos y maníacos en esquizoafectivos del tipo bipolar (27,28,30). En un estudio doble ciego, controlado contra placebo de olanzapina demostró una eficacia superior al placebo en la manía aguda (27). Las dosis de los antipsicóticos atípicos utilizadas en el tratamiento del trastorno bipolar son similares a las del tratamiento de la esquizofrenia. Una excepción serían los episodios hipomaníacos en los que las dosis necesarias serían menores (12,5 mg/día de clozapina; 2,5 mg/día de olanzapina; 0,5 mg/día de risperidona)(14). Nuevas líneas de investigación INHIBIDORES DE LA PROTEINA KINASA C (TAMOXIFENO) La proteína kinasa C (PKC), es un mediador de señales intracelulares, en la que confluyen diferentes tipos de receptores. La PKC juega un papel importante en la regulación de la excitabilidad nauronal, en la liberación de neurotransmisores, y en la regulación de la expresión génica (efectos a largo plazo). El interés por el estudio de esta proteína en relación con las drogas estabilizadoras del humor, surge a partir de los trabajos de Manji y colaboradores (1995), que ampliaron el panorama del mecanismo de acción intracelular de litio, el primero y más estudiado de los antirrecurrenciales.

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