05 - V Fernández Pinto - Agosto
Trastorno por estrés postraumático DRA. FERNANDEZ PINTO VICTORIA I. Médica Psiquiatra UBA. Miembro del Grupo Universitario de Neuropsicofarmacología. 1ª Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA. Tel: 4787-3975 Fax: 4832-6928 Re su men Cuan do un su je to es ame na za do por un es tí mu lo que cons ti tu ye un ries go ines ca pa ble, su res pues ta ten de rá a ge ne rar con duc tas de adap ta ción pa ra po der ele gir en tre el afron ta mien to o la hui da. Pa ra ello, se pro du ci rá la ac ti va ción de di fe ren tes es truc tu ras ce re bra les cor ti ca les y sub cor ti ca les, que tien den a cons ti tuir pa tro nes adap ta ti - vos ne ce sa rios pa ra la pre ser va ción de la vi da. La elec ción de la res - pues ta ten dien te a evi tar el da ño po si ble, re quie re un pro ce so cog ni - ti vo de al ta com ple ji dad, que la men ta ble men te se de be lo grar en un con tex to ina pro pia do pa ra ello, da do el mar co emo cio nal de mie do y an sie dad in ten sa en el que trans cu rre. Des de la ca rac te ri za ción del tras tor no por es trés pos trau má ti co (PTSD) en el DSM III, se han de sa rro lla do nu me ro sas in ves ti ga cio nes cen tra das en el es tu dio de neu ro cir cui tos y neu ro trans mi so res, con - jun ta men te a even tos neu roen dó cri nos y de neu ro plas ti ci dad in vo lu - cra dos con la com ple ja sin to ma to lo gía. Se pue de pos tu lar a la cor te - za pre fron tal (CPF), el com ple jo amig da li no, el hi po tá la mo y el hi po - cam po, co mo es truc tu ras fun da men ta les im pli ca das en el pro ce sa - mien to de la inu sual ex pe rien cia vi vi da y la pos te rior emer gen cia sig - no-sin to ma to ló gi ca. Si bien en el PTSD las res pues tas neu ro bio ló gi cas de sen ca de na das en el mo men to del trau ma, in ten tan lo grar un ade - cua do afron ta mien to, se per pe túan cró ni ca men te, con dis fun ción de múl ti ples sis te mas de neu ro trans mi sión. En la pre sen te re vi sión se de ta lla rán los as pec tos neu ro bio ló gi cos más des ta ca dos, pa ra pos te rior men te des cri bir el per fil de se cre ción neu roen do cri no ló gi ca del eje hi po tá la mo-pi tui ta rio-adre nal (HPA) en es te tras tor no. Palabras clave • PTSD • Trauma • CRH • HPA • Ansiedad • In tro duc ción A par tir de los gra ves con flic tos bé li cos que se su ce die ron, des de los pri me ros años del si glo XX, nu me ro sos au to res des cri bie ron al te ra cio - nes psi quiá tri cas es pe cí fi cas, ob ser va das en al gu nos com ba tien tes. En la Pri me ra Gue rra Mun dial se uti li za ron las ter mi no lo gías “shock de bom bar deo”, “co ra zón del sol da do” pa ra no mi nar la afec ción y en la Se gun da Gue rra Mundial se acu ña ron de no mi na cio nes co mo “fa ti ga ope ra ti va” y “neu ro sis de gue rra”. Con el co rrer de los años se fue con cep tua li zan do la par ti ci pa ción del es trés y de los even tos vi ta les ad ver sos en las en fer me da des psi quiá - tri cas. Re cién en el año 1980 el PTSD se in clu ye co mo en ti dad no so - ló gi ca nue va y con es ta tu to pro pio en el DSM III en el ca pí tu lo de tras - tor nos de an sie dad. El cua dro clí ni co que fue ra ini cial men te des crip to en el ám bi to de con flic tos ar ma dos o lue go de ca tás tro fes na tu ra les o ac ci den ta les, es hoy de fre cuen te ob ser va ción de bi do al in cre men to de vio len cia so cial en cier tas co mu ni da des. Cri te rios diag nós ti cos Pa ra el diag nós ti co, es ne ce sa rio: 1: Ex po si ción a un even to trau má ti - co, que de be re pre sen tar un pe li gro real, ame na za de muer te, le sión gra ve o ries go pa ra la in te gri dad fí si ca pro pia o de otros. La res pues ta del su je to du ran te el he cho trau má ti co con sis te en mie do, de sam pa ro u ho rror in ten so. Es te tras tor no psi quiá tri co, es ta com pren di do den tro de los po cos que son diag nos ti ca dos a par tir de un he cho cau sal. Si bien se con si de ra que el even to trau má ti co es con di ción del PTSD, la pre sen cia del trau ma no mo ti va ne ce sa ria men te la apa ri ción del tras - tor no. 2: Sín to mas a tra vés de los cua les se reex pe ri men ta o se re vi ve el even to trau má ti co: re cuer dos per tur ba do res re cu rren tes e in tru si vos a tra vés de ideas, imá ge nes, per cep cio nes, pe sa di llas o epi so dios di so - cia ti vos de flash backs. In clu so, an te la ex po si ción a es tí mu los in ter nos o ex ter nos que pue dan sim bo li zar o evo car tan so lo un as pec to del he - cho trau má ti co, se pre sen ta un pa trón de res pues ta con des me di da sen si bi li dad fi sio ló gi ca. Así, los tras tor nos mné si cos ba jo la for ma de me mo rias trau má ti cas per sis ten tes, son pa tog no mó ni cos. 3: Sín to mas evi ta ti vos y em bo ta mien to de la reac ti vi dad ge ne ral del in di vi duo, con - sis ten tes en evi tar to do es tí mu lo que pue da es tar re la cio na do con el trau ma. Igual men te pue de pre sen tar se in ca pa ci dad de re cor dar un as - pec to im por tan te del even to trau má ti co. Se cons ta ta una mar ca da dis - mi nu ción del in te rés, pu dien do lle gar a la an he do nia, con sen sa ción de de sa pe go y fu tu ro de so la dor, ge ne rán do se una im por tan te res tric ción de la vi da afec ti va. 4: Sín to mas per sis ten tes de au men to de ac ti va ción: di fi cul ta des pa ra con ci liar o man te ner el sue ño, irri ta bi li dad, ata ques de ira, di fi cul ta des pa ra con cen trar se, hi per vi gi lan cia y res pues tas exa - ge ra das de so bre sal to (10,11). La ta sa de pre va len cia pa ra el PTSD es del 1 al 14% en la po bla ción ge ne ral, y del 3 al 58% en las po bla cio nes de ries go. Es fre cuen te la apa ri ción de pa to lo gía psi quiá tri ca aso cia da a es te tras tor no. Así, el tras tor no de pre si vo ma yor se pre sen ta en un 36%, con una ta sa de in - ten tos de sui ci dios del 20%. Las ob se sio nes y las com pul sio nes en un 15%, el abu so de sus tan cias del 18 al 43% y el tras tor no de pá ni co en un 10% (15). Un he cho im por tan te a des ta car es que me nos del 50% de los in di vi duos ex pues tos a even tos trau má ti cos de sa rro llan es te tras tor no, por lo cual, no re pre sen ta una res pues ta uni ver sal, si - no un mo do par ti cu lar de res pues ta. Se ci tan co mo fac to res de ries go: 1: la se ve ri dad del even to trau má ti - co, 2: la his to ria de es trés, abu so o trau ma, 3: los an te ce den tes de pro - ble mas con duc tua les y psi quiá tri cos pre vios co mo el tras tor no de pre - si vo, tras tor no lí mi te o an ti so cial de la per so na li dad, 4: los fac to res cons ti tu cio na les, 5: los an te ce den tes fa mi lia res de en fer me da des men ta les, en par ti cu lar tras tor nos de an sie dad y 6: los even tos am - bien ta les reac ti van tes del trau ma. En cuan to a la evo lu ción y el pro nós ti co, en la ma yo ría de los es tu dios rea li za dos se ve ri fi can fre cuen tes em peo ra mien tos sin to má ti cos con el trans cur so del tiem po, es pe cial men te con apa ri ción de so bre sal to, pe sa di llas e irri ta bi li dad. So lo el 30% de los pa cien tes tie ne re mi sión to tal, un 60% tie ne re - mi sión par cial, y el 10% no me jo ra o em peo ra. Son pre dic to res de mal pro nós ti co, los sín to mas de so bre sal to e hi per - vi gi lan cia que per sis ten re frac ta rios al tra ta mien to psi co far ma co ló gi co. Hay ten den cia a la cro ni ci dad, y és ta se pre sen ta cuan do la per sis ten - cia sin to ma to ló gi ca es por pe río dos ma yo res a los tres me ses. Es ta ten - den cia se co rre la cio na con la mag ni tud del even to trau má ti co y las ex - po si cio nes múl ti ples, ob ser ván do se ge ne ral men te un pro nós ti co som - brío, ya que la res pues ta far ma co ló gi ca y psi co te ra péu ti ca a es ta evo - lu ción cró ni ca es po co sa tis fac to ria. Fi sio pa to lo gía NEU RO CIR CUI TO DE LA ME MO RIA EMO CIO NAL / ME MO RIA TRAU MA TI CA En el PTSD se con si de ran cen tra les los pro ce sos mné si cos. Ello se de be a la per sis ten cia ca rac te rís ti ca de me mo rias trau má ti cas in tru si vas que cau san ma les tar sig ni fi ca ti vo en los pa cien tes. Es bien sa bi do que los even tos emo cio na les in ten sos son re cor da dos ví vi da y du ra de ra men te. Se pos tu la que en con di cio nes ba sa les, la me mo ria a lar go pla zo no se pro du ce ins tan tá nea men te, si no que se con so li da lue go del apren - di za je, a me di da que trans cu rre el tiem po. Por lo tan to, lue go del en - tre na mien to, pue de ser in fluen cia da por la ad mi nis tra ción de dro gas u hor mo nas (4). En los even tos trau má ti cos, el co rre la to hor mo nal y de neu ro tans mi - sión, de sen ca de na do en el mar co del mie do y an sie dad in ten so; da un con tex to sin gu lar pa ra el al ma ce na mien to, con so li da ción y evo ca ción de me mo rias con cua li da des es pe cí fi cas. El com ple jo amig da li no es una es truc tu ra del sis te ma lím bi co que in - ter vie ne en el pro ce sa mien to del mie do y la an sie dad. Par ti ci pa en la in ter pre ta ción y en la trans mi sión de los es tí mu los ame na zan tes, co - rre la cio nán do los con ex pe rien cias an te rio res, pro mo vien do con duc tas emo cio na les. Se lo pos tu la co mo sus tra to del “en la ce” en tre afec ti vi - dad y me mo ria (7). Los pa cien tes que pre sen tan le sio nes del com ple jo amig da li no evi - den cian em peo ra mien to de la me mo ria emo cio nal a lar go pla zo, sin es tar afec ta das otras me mo rias. Den tro de la amíg da la, el nú cleo ba so la te ral pro yec ta am plia men te al hi po cam po y a la cor te za en to rri nal. La es ti mu la ción far ma co ló gi ca de la amíg da la ac ti va fun cio nal men te a esas dos re gio nes, su gi rien do una ac ción mo du la do ra so bre di chas es truc tu ras y los cir cui tos re la cio na dos. La ac ti va ción del re cep tor b-adre nér gi co den tro del com ple jo amig da - 6 // PSICOFARMACOLOGÍA
