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08 - GS Jufe - Marzo 2001

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Rol de los Antipsicóticos en el tratamiento del trastorno bipolar

CLO ZA PI NA Y MA NIA

CLO ZA PI NA Y MA NIA AGU DA: Pe se a la fuer te su ge ren cia de la efi ca cia de la clo za pi na pa ra el tra ta mien to de pa cien tes con tras tor nos afec ti vos psi có ti cos re frac ta rios, no hay es tu dios con tro la dos que la eva lúen (8,33). Los da tos de es tu dios abier tos, re tros pec ti vos y re - por tes de ca sos su gie ren que la clo za pi na, ad mi nis tra da so la o jun - to con un es ta bi li za dor del áni mo, pue de te ner efec tos agu dos an - ti ma nía cos en pa cien tes con TB o TEA, in clu yen do ca sos de ma nía pu ra, mix ta y ci cla do res rá pi dos re sis ten tes a los es ta bi li za do res del áni mo, te ra pia elec tro con vul si va y AP tí pi cos (6,7,16,19). CLO ZA PI NA Y DE PRE SION BI PO LAR: Una se rie de re por tes in di có que la clo za pi na po día ser be ne fi cio sa en pa cien tes bi po la res de pri mi dos, pe ro una re vi sión re cien te su gi rió que la efi ca cia de la clo za pi na pa - re ce ser ma yor en ma nía que en de pre sión (5,7,8,26). CLOZAPINA Y MANTENIMIENTO: Los re por tes de ca sos fa vo re cen el uso de clo za pi na en pa cien tes bi po la res re sis ten tes a las te ra péu ti cas ha - bi tua les (6,7,14,18,23,28,30,31), in clu yen do pa cien tes ci cla do - res rá pi dos y con epi so dios mix tos. Un en sa yo con tro la do de clo za - pi na ver sus el tra ta mien to usual (com bi na ción de un es ta bi li za dor del áni mo y un an tip si có ti co tí pi co) de mos tró una efi ca cia sig ni fi - ca ti va men te ma yor pa ra la clo za pi na (18). En ba se a es tos da tos li - mi ta dos, se su gie re que la clo za pi na po dría ser efi caz co mo es ta bi - li za dor del áni mo in clu so en mo no te ra pia (14). Pe ro hay que re cor - dar que es ta no es una dro ga de pri me ra elec ción de bi do al ries go de agra nu lo ci to sis, que se su ma a otros efec tos ad ver sos im por tan - tes co mo el des cen so del um bral con vul si vo, los efec tos an ti co li nér - gi cos, la hi po ten sión, el au men to de pe so y la se da ción (14,33). RIS PE RI DO NA La ris pe ri do na ha si do me nos es tu dia da pa ra el TB que la clo za pi - na (7). Hay da tos de es tu dios abier tos que in di can que pue de te - ner pro pie da des es ta bi li za do ras del hu mor (21). RIS PE RI DO NA Y MA NIA AGU DA: Un es tu dio ran do mi za do a do ble cie go com pa ró ris pe ri do na (6 mg /día), ha lo pe ri dol (10 mg /día) y li tio (800 a 1200 mg /día) en el tra ta mien to de pa cien tes con ma nía agu da a lo lar go de 28 días, y se ob ser vó una efi ca cia com pa ra ble en tre las 3 dro gas (las ob je cio nes que se le ha cen a es te es tu dio son que se usó una mues tra pe que ña, que se per mi tió el uso de lo - ra ze pam y que se uti li za ron ba jos ni ve les sé ri cos de li tio) (5,17,18). Hay 5 es tu dios abier tos que de mos tra ron im por tan te me jo ría con ris pe ri do na en pa cien tes ma nía cos ci cla do res rá pi dos (5). En al gu nas se ries de ca sos se re por tó el ries go de in du cir o exa cer - bar una ma nía cuan do se la uti li zó co mo mo no te ra pia, pe ro se ha - bían uti li za do do sis re la ti va men te al tas (6 a 8 mg /día, cuan do ac - tual men te se pro po nen 1,5 a 3 mg /día). Ade más, se du da de si es - tos cua dros fue ron in du ci dos por la ris pe ri do na o fue ron pi cos de ma nía que se pro du cen tam bién cuan do se uti li zan otras dro gas. Es te te ma es tá sien do ac tual men te eva lua do en es tu dios con tro la - dos a do ble cie go (14,19,21,31). In clu so en el ca so de que es tos cua dros fue ran atri bui bles a la ris pe ri do na, se con clu ye que la res - pues ta ge ne ral a es ta dro ga en el TB es mu cho ma yor que la in ci - den cia de ma nía re por ta da (14). RIS PE RI DO NA Y DE PRE SION BI PO LAR: Una se rie de ca sos in di can que la ris pe ri do na pue de ser be ne fi cio sa en la fa se de pre si va de un TB o de un TEA de ti po bi po lar (19,26). Pro ba ble men te es té más cla ro el be ne fi cio en las de pre sio nes con sín to mas psi có ti cos (5,31). RIS PE RI DO NA Y MAN TE NI MIEN TO: Los re por tes ini cia les y es tu dios abier - tos su gie ren que cuan do la ris pe ri do na se com bi na con es ta bi li za - do res del áni mo hay un efec to fa vo ra ble (30,31). In clu so, en re por - tes de ca sos, pa cien tes con TB re sis ten te al tra ta mien to con ven cio - nal han res pon di do a ris pe ri do na so la o en com bi na ción con un es - ta bi li za dor del áni mo (5). Ac tual men te se pien sa que la ris pe ri do - na po dría ser efi caz por sí mis ma en el tra ta mien to de los sín to mas afec ti vos del TB, aun que no ha ya sín to mas psi có ti cos (14). Pe ro por el mo men to se la uti li za prin ci pal men te co mo tra ta mien to coad - yu van te, me nos co mún men te co mo mo no te ra pia (5,14). OLANZAPINA Pe se a que se han rea li za do me nos es tu dios con olan za pi na que con clo za pi na o con ris pe ri do na, los que se hi cie ron es tán bien di - se ña dos, son de ma yor ta ma ño y a do ble cie go (14), y se van acu - mu lan do da tos de que la olan za pi na tam bién po dría te ner pro pie - da des es ta bi li za do ras del hu mor (21). OLAN ZA PI NA Y MA NIA: Se rea li zó un es tu dio a do ble cie go com pa ran do olan za pi na 5 a 20 mg /día ver sus pla ce bo en el tra ta mien to de ma nía agu da, a lo lar go de 3 se ma nas. La olan za pi na re sul tó sig ni fi ca ti va - men te me jor so bre los sín to mas ma nía cos y los psi có ti cos, pe ro las di fe ren cias no se hi cie ron evi den tes has ta la úl ti ma se ma na del es tu - dio. Po dría ser que apa re cie ra una me jo ría más rá pi da si se uti li za ra una do sis ini cial de olan za pi na más al ta (por ej. 20 mg /día), pe ro es - to aún no ha si do es tu dia do for mal men te (5,14,17,18,31). Es tu dios abier tos re cien tes su gie ren que la olan za pi na pue de ser efi caz in clu - so en aque llos pa cien tes bi po la res con epi so dios mix tos o que no res - pon die ron ade cua da men te al li tio, los an tie pi lép ti cos o los NL (31). De una for ma si mi lar a lo des crip to an te la ad mi nis tra ción de ris - pe ri do na, se han re por ta do ca sos de in duc ción o exa cer ba ción de ma nía con la uti li za ción de olan za pi na (2,11,22,33). OLAN ZA PI NA Y DE PRE SION BI PO LAR: Se ha do cu men ta do la efi ca cia de la olan za pi na pa ra po ten ciar a los in hi bi do res se lec ti vos de la re cap - ta ción de la se ro to ni na (ISRS) en el tra ta mien to de los epi so dios de pre si vos ma yo res uni po la res no psi có ti cos re sis ten tes al tra ta - mien to (2,29). Tam bién se ha su ge ri do que la olan za pi na pue de ser una mo no te ra pia efi caz con tra la de pre sión ma yor psi có ti ca (1,2,9,25). Ade más la olan za pi na ha de mos tra do te ner efi ca cia en dis mi nuir sín to mas de pre si vos en pa cien tes es qui zo fré ni cos (EF) y con TEA (19). Pe ro si la dro ga tie ne efec to an ti de pre si vo (AD) en pa cien tes bi po la res só lo po drá ase gu rar se a par tir de es tu dios con - tro la dos (31). OLAN ZA PI NA Y MAN TE NI MIEN TO: Hay un es tu dio pros pec ti vo na tu ra lís ti - co don de se uti li zó olan za pi na co mo coad yu van te de un es ta bi li za - dor del áni mo en pa cien tes bi po la res re sis ten tes, y se vio me jo ría en el 57% de los ca sos (14,18). Si bien se es tán rea li zan do es tu - dios pa ra de ter mi nar el rol de la olan za pi na en el tra ta mien to a lar - go pla zo del TB, aún no hay da tos con cre tos (31). Por lo tan to, su lu gar ac tual men te es to da vía co mo coad yu van te y me nos co mún - men te co mo mo no te ra pia (5). QUE TIA PI NA Hay evi den cia pre li mi nar que su gie re que pue de ser un an tip si có - ti co al ter na ti vo pa ra el tra ta mien to del TB, pe ro se ne ce si tan más es tu dios pa ra de ter mi nar el gra do de efi ca cia y de se gu ri dad (33). ¿CUANDO SE DECIDE USAR CLOZAPINA EN EL TB? • Al gu nos ex per tos re co mien dan in ten tar con ris pe ri do na, olan za - pi na, la mo tri gi na y ga ba pen tin an tes de in di car clo za pi na (33). • Otros tien den a re co men dar que es ne ce sa rio que ha ya ha bi do 2 in ten tos fa lli dos con por lo me nos 2 an tip si có ti cos: o un tí pi co y un atí pi co (pre fe ren te men te ris pe ri do na u olan za pi na), o 2 atí pi - cos (pre fe ren te men te ris pe ri do na u olan za pi na) com bi na dos con es ta bi li za do res del áni mo tra di cio na les an tes de con si de rar el uso de clo za pi na (33). Combinación de fármacos En el tra ta mien to far ma co ló gi co de los tras tor nos psi quiá tri cos es ha bi tual que se pre co ni ce in ten tar lo más po si ble la mo no te - ra pia. Sin em bar go, en la prác ti ca clí ni ca a me nu do los psi quia - tras uti li zan re gí me nes com bi na dos pa ra tra tar a los pa cien tes bi po la res (21). Es tos com ple jos re gí me nes de me di ca ción in clu - yen es ta bi li za do res del áni mo, an tip si có ti cos, an ti de pre si vos y an sio lí ti cos. Así, las me di ca cio nes múl ti ples son más la re gla que la ex cep ción en el tra ta mien to del TB, y los ex per tos es ti - man que los pa cien tes re ci ben en pro me dio 3,5 me di ca cio nes al mis mo tiem po (15). In clu so, en los úl ti mos años la opi nión de los ex per tos ha ido vi ran do ha cia una po si ción que apo ya es - te uso, y es te cam bio ha ocu rri do en fun ción de una ma yor evi - den cia de la com ple ji dad de di men sio nes y sub ti pos de en fer - me dad que se de ben ma ne jar en el TB (3,20). De sa for tu na da - men te, hay po cos es tu dios con tro la dos que com pa ren la efi ca cia y la se gu ri dad de com bi nar múl ti ples dro gas, por lo cual hay que ba - sar se prin ci pal men te en la ex pe rien cia clí ni ca y en los re por tes anec dó ti cos (13,24). A con ti nua ción se ha rá una bre ve re vi sión de los po cos da tos que exis ten acer ca de lo que hay que te ner en cuen ta cuan do se ad mi nis tran con jun ta men te an tip si có ti cos y es - ta bi li za do res del áni mo. ANTIPSICOTICOS TIPICOS MAS LITIO Es una com bi na ción fre cuen te (13). Mu chos ex per tos con si de ran que pa ra los pa cien tes con ma nía clá si ca, eu fó ri ca, sin sín to mas psi có ti cos, el tra ta mien to de pri me ra lí nea se ría la com bi na ción de un NL de al ta o me dia na po ten cia con li tio (12,33). Hay es tu dios con tro la dos y abier tos que re por tan la efi ca cia de es ta com bi na - ción, pe ro tam bién hay evi den cia de reac cio nes ad ver sas, prin ci - pal men te neu ro to xi ci dad (13,33), y re por tes es po rá di cos de even - tos ti po so nam bu lis mo, y pa ro car día co y res pi ra to rio (33). 22 // PSICOFARMACOLOGÍA

ANTIPSICOTICOS TIPICOS MAS ACIDO VALPROICO Mu chos ex per tos con si de ran que pa ra los pa cien tes con epi so dios mix tos o con ci cla do rá pi do la com bi na ción de áci do val proi co y un an tip si có ti co de al ta o me dia na po ten cia es el tra ta mien to de pri - me ra lí nea (12,13,33). Pe ro se han re por ta do al me nos 4 ca sos de en ce fa lo pa tía co mo re sul ta do de es ta com bi na ción. Por lo tan to, se ne ce si tan es tu dios al res pec to (13). ANTIPSICOTICOS TIPICOS MAS CARBAMAZEPINA Tam bién es pa ra mu chos ex per tos la aso cia ción de pri me ra lí nea pa ra pa cien tes con ma nía agu da clá si ca, con eu fo ria y sín to mas psi có ti cos. Pe ro la car ba ma ze pi na in du ce el me ta bo lis mo de la ma yo ría de los NL, por lo cual ha bría que ajus tar la do sis de es tos úl ti mos (13). CLOZAPINA MAS LITIO La com bi na ción se ha re por ta do co mo efi caz pa ra el tra ta mien to del TB re frac ta rio, pe ro tam bién se re por tó la pro duc ción de sín to - mas neu ro ló gi cos (co mo mio clo nías y con vul sio nes), un ca so de ce toa ci do sis dia bé ti ca y un po si ble sín dro me neu ro lép ti co ma lig no (13). Por otro la do, a pe sar de que el li tio pue de ayu dar a con tra - rres tar la leu co pe nia in du ci da por clo za pi na, no pre vie ne la agra - nu lo ci to sis (13). CLOZAPINA MAS ACIDO VALPROICO Has ta el mo men to, la efi ca cia y la se gu ri dad de es ta aso cia ción no han si do es ta ble ci das. La clo za pi na dis mi nu ye el um bral pa ra las con vul sio nes, y el agre ga do de áci do val proi co pue de pre ve nir la apa ri ción de las mis mas (13). Los efec tos ad ver sos re por ta dos más fre cuen te men te con es ta aso cia ción fue ron se da ción, enu re sis, náu seas, hi per sa li va ción, y au men to be nig no en las prue bas de fun ción he pá ti ca (13). Tam bién se ha re por ta do un ca so de neu - ro to xi ci dad lue go de va rios me ses de tra ta mien to con la com bi na - ción de las dos dro gas (13). Hay re por tes con flic ti vos so bre si el áci do val proi co pue de au men - tar le ve men te la con cen tra ción plas má ti ca de los me ta bo li tos de la clo za pi na, o dis mi nuir la con cen tra ción de clo za pi na y de sus me - ta bo li tos (13). CLOZAPINA MAS CARBAMAZEPINA Es ta aso cia ción ge ne ral men te es tá con train di ca da, por que ca da una de ellas pro du ce efec tos ad ver sos he ma to ló gi cos con ma yor fre cuen cia que cual quier otra dro ga. Ade más, la car ba ma ze pi na dis mi nu ye los ni ve les plas má ti cos de la clo za pi na, po si ble men te más aún que lo que dis mi nu ye el ni vel plas má ti co de los an tip si - có ti cos tí pi cos (13). Ade más, se ha re por ta do un ca so de sín dro - me neu ro lép ti co ma lig no con el uso de es ta aso cia ción. RISPERIDONA MAS LITIO Pa re ce ser una com bi na ción efi caz y se gu ra (32), pe ro se han re - por ta do ra ros ca sos de fie bre, au men to de los ni ve les plas má ti cos de CPK y del nú me ro de gló bu los blan cos, y de li rium (¿po si ble sín - dro me neu ro lép ti co ma lig no?) (13,33). Por lo tan to, se re co mien - da ser cui da do so cuan do se uti li za la aso cia ción (13). RISPERIDONA MAS ACIDO VALPROICO Hay po cos da tos, y en ge ne ral se ha re por ta do bue na efi ca cia sin im por tan tes efec tos ad ver sos (13). OLANZAPINA MAS LITIO No hay da tos pu bli ca dos, pe ro po dría ser que se su men efec tos ad - ver sos co mo la se da ción y el au men to de pe so (13). OLAN ZA PI NA MAS ACI DO VAL PROI CO Tam po co hay da tos, pe ro tam bién po drían ser adi ti vos cier tos efec - tos ad ver sos co mo la se da ción y el au men to de pe so (13). Referencias BibliogrÆficas 1. Belanoff J, Glick I: New psychotropic drugs for axis I disorders: recently arrived, in development, and never arrived. En: The American Psychiatric Press Textbook of Psychopharmacology. Editado por Schatzberg A y Nemeroff C. Washington DC. 2ª edición, 1998. 2. Bezchlibnyk-Butler K, Jeffries J: Clinical handbook of psychotropic drugs. Hogrefe & Huber Publishers. Toronto. 10th edition, 2000. 3. Bowden Ch: New research strategies on treatments for bipolar disorder. American Psychiatric Association 153rd Annual Meeting, 2000. 4. 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