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08 - L D´Alessio - Marzo 2001

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  • Antiepilepticos
  • Forzada
  • Psychosis
  • Psychiatric
  • Epilepsia
La psicosis epiléptica, modelos neurobiológicos e implicancias farmacológicas

DRA. D·A LES SIO LU CIA

DRA. D·A LES SIO LU CIA NA Hos pi tal J. T. Bor da. Cen tro Mu ni ci pal de Epi lep sia, Hos pi tal Ra mos Me jía. Miem bro del gru po Uni ver si ta rio de Neu rop si co far ma co lo gía. 1 a Cá te dra de Far ma co lo gía, Fa cul tad de Me di ci na, UBA. Char cas 3140 1° C. Ca pi tal Fe de ral. E-mail: lda les sio@in tra med .ne t.ar. sio na les, con com pro mi so de la cla ri dad de la con cien cia, y los sín to mas afec ti vos sue len ser pro mi nen tes (25,29). 3. FOR MAS IN TE RIC TA LES: son de cor ta du ra ción (días o se ma nas) y sue len ob ser var se en pe río dos de ba ja fre cuen cia de cri sis. Es - tas for mas de psi co sis han si do aso cia das al fe nó me no de "nor - ma li za ción for za da", y a la apa ri ción en for ma se cun da ria a la ad mi nis tra ción de los nue vos fár ma cos an tie pi lép ti cos. Se ca - rac te ri zan prin ci pal men te por ideas de li ran tes pa ra noi des, au to - rre fe ren cia les y mís ti cas, fe nó me nos de des per so na li za ción, alu ci na cio nes de la me mo ria, y alu ci na cio nes au di ti vas y vi sua - les. Es fre cuen te la apa ri ción de es ta dos afec ti vos acom pa ñan - tes, co mo de pre sión o ma nía. Es tas for mas pue den es tar pre ce - di das por sín to mas pro dró mi cos co mo cam bios en el rit mo sue - ño vi gi lia, an sie dad y al te ra cio nes del es ta do de áni mo. El tra - ta mien to con an sio lí ti cos en es ta eta pa po dría pre ve nir la apa - ri ción de la psi co sis. Re suel ven con el tra ta mien to an tip si có ti - co pe ro pue den re ci di var o in clu so cro ni fi car se (13,25). 4. FOR MAS DE LAR GA EVO LU CION: tie nen un cur so cró ni co, y son di fí - ci les de di fe ren ciar de la es qui zo fre nia. Las di fe ren cias clí ni cas ra di can en una ma yor pre ser va ción del afec to, y la pre sen cia de alu ci na cio nes vi sua les en las for mas aso cia das a la epi lep sia. Se han des crip to ma yo ri ta ria men te en pa cien tes con epi lep sia de lar ga evo lu ción (10 a 15 años) y ma la res pues ta al tra ta - mien to an tie pi lép ti co. Uno de los pri me ros au to res que es tu dió es ta for ma de psi co sis, fue Sla ter en 1963, quien en con tró una re la ción di rec ta men te pro por cio nal en tre la du ra ción y la gra ve - dad de la epi lep sia, y la apa ri ción de la psi co sis. Ade más lo aso - ció con un ma yor da ño ce re bral (23,25,34). Se con si de ran fac to res de ries go pa ra el de sa rro llo de psi co sis epi lép ti ca: a) la epi lep sia se ve ra e in tra ta ble con un ini cio tem - pra no de las cri sis (es pe cial men te an tes de la ado les cen cia), b) la ge ne ra li za ción se cun da ria de las cri sis par cia les, y c) la pre sen cia de un fo co bi tem po ral o iz quier do (25). Las for mas in te ric ta les y las de lar ga evo lu ción son las for mas más di fí ci les de di fe ren ciar fe no me no ló gi ca men te de las psi co - sis idio pá ti cas. Al gu nas se ries re por ta das en con tra ron sín to mas pri ma rios de Sch nei der en el 98% de los pa cien tes con psi co - sis epi lép ti ca (24). A pe sar de las si mi li tu des clí ni cas, las psi co sis epi lép ti cas pa - re ce rían cons ti tuir en ti da des di fe ren tes a las for mas idio pá ti cas o en dó ge nas. Los es tu dios que com pa ra ron de ta lla da men te la sin to ma to lo gía en am bos gru pos de pa cien tes, en con tra ron di fe - ren cias clí ni cas in te re san tes. En un es tu dio rea li za do so bre 23 pa cien tes con psi co sis epi lép ti ca y 10 pa cien tes es qui zo fré ni - cos, se re por tó en los pa cien tes con epi lep sia un pre do mi no de sín to mas afec ti vos ma nía cos o de pre si vos, aso cia dos a la sin to - ma to lo gía psi có ti ca (psi co sis afec ti va). De los 23 pa cien tes con psi co sis epi lép ti ca, 16 co rres pon dían a ELT y 7 pre sen ta ban EG. Las for mas clí ni cas si mi la res a la es qui zo fre nia, (es qui zo - fre nia si mil), se ob ser va ron ca si ex clu si va men te en el gru po de ELT (11 de 12 es qui zo fre nias sí mil diag nos ti ca das, per te ne cían a es te gru po) (23). En otro es tu dio, de aná li sis re tros pec ti vo, se en con tró en tre los pa - cien tes con psi co sis epi lép ti ca una me nor pro por ción de ras gos de per so na li dad pre mór bi dos y de sín to mas ca ta tó ni cos (38). Va rios au to res su gie ren que las for mas de psi co sis re la cio na das con la epi lep sia son de me jor pro nós ti co ya que pre sen tan una me - nor in ci den cia de sin to ma to lo gía ne ga ti va, un ma yor ín di ce de sin - to ma to lo gía afec ti va en par ti cu lar de pre sión, y bue na res pues ta a ba jas do sis de an tip si có ti cos. Se re que ri rán es tu dios con tro la dos lon gi tu di na les pa ra con fir mar es ta ob ser va ción (8,36). Las psi co sis epi lép ti cas no han si do re vi sa das aún por la Aso - cia ción de Psi quia tría Ame ri ca na o Eu ro pea. El DSM IV las diag - nos ti ca den tro de los tras tor nos psi có ti cos de bi dos a en fer me - dad mé di ca. La Aso cia ción Ja po ne sa de Neu rop si quia tría, con - for ma da por neu ró lo gos epi lep tó lo gos y psi quia tras es pe cia li za - dos en epi lep sia, ha es tu dia do con más pro fun di dad es te te ma, y pro po nen una no so gra fía di fe ren cial pa ra es te ti po de patologías (Tabla 1) (37). TABLA 1 CLASIFICACION JAPONESA DE LAS PSICOSIS EPILEPTICAS A) PSICOSIS POSTICTAL B) PSICOSIS EPISODICA Luego de una larga evolución de la epilepsia (10-20 años), con fenómeno de "normalización forzada". Forma no continua, interictal. C) PSICOSIS CRONICA ESQUIZOFRENIFORME Forma crónica, que aparece luego de larga evolución de la enfermedad epiléptica. Se presenta con ondas agudas en vertex. D) PSICOSIS CON DESCARGAS PAROXISTICAS GENERALIZADAS Sin clínica de epilepsia pero con anormalidades en el EEG. Toma forma de Trastorno Esquizoafectivo o Trastorno Límite de la Personalidad. E) COMBINACION EPILEPSIA ESQUIZOFRENIA Incluyen las psicosis inducidas por sustancias (modelo de psicosis por metanfetamina, fenómeno kindling ). Neu ro bio lo gía: hi pó te sis fi sio pa to ló gi cas Si bien las psi co sis epi lép ti cas cons ti tu yen en ti da des di fe ren tes a las psi co sis idio pá ti cas, se su gie re una vía fi sio pa to ló gi ca en co mún pa ra am bas. Los es tu dios de neu roi má ge nes con Re so nan cia Mag né ti ca Nu - clear (RMN), no de tec ta ron di fe ren cias sig ni fi ca ti vas en tre pa - cien tes es qui zo fré ni cos y epi lép ti cos con psi co sis; si bien en am bos gru pos se ob ser vó un agran da mien to ven tri cu lar y una dis mi nu ción del vo lu men hi po cam pal (6,25). Los es tu dios fun cio na les co mo la To mo gra fía por Emi sión de Po si tro nes (PET) evi den cia ron una me nor ta sa de ex trac ción de oxí ge no a ni vel fron tal, tem po ral y ex tra tem po ral en los pa cien - tes con psi co sis epi lép ti ca, en com pa ra ción a la ob ser va da en los epi lép ti cos sin psi co sis. Es tos da tos su gie ren un ma yor com - pro mi so fun cio nal ce re bral en los pa cien tes con psi co sis (25). Con el ad ve ni mien to de la ci ru gía de la epi lep sia pa ra los ca sos de epi lep sia re frac ta ria al tra ta mien to far ma co ló gi co, se ha avan za do en el co no ci mien to de las anor ma li da des his to ló gi cas sub ya cen tes a la ELT y otras for mas de epi lep sia fo cal. La al te - ra ción es truc tu ral ca rac te rís ti ca de las ELT, im pli ca da en la gé - ne sis de las cri sis epi lép ti cas, es la es cle ro sis de la re gión me - sial (glio sis del área CA1 del hi po cam po). En una in ves ti ga ción rea li za da por Bru ton y co la bo ra do res en 611 pa cien tes epi lép ti - cos re frac ta rios, se com pa ra ron los re sul ta dos his to pa to ló gi cos en tre el gru po de pa cien tes epi lép ti cos con psi co sis y el gru po de pa cien tes sin psi co sis. Si bien la fre cuen cia de anor ma li da - des del ló bu lo tem po ral fue si mi lar en tre am bos gru pos, los pa - cien tes con psi co sis es qui zo fre nia sí mil, po dían ser di fe ren cia - dos por la pre sen cia de un ma yor da ño ce re bral fo cal, ma yor agran da mien to ven tri cu lar, y glio sis pe ri ven tri cu lar (5). Otros ha llaz gos neu ro pa to ló gi cos re por ta dos en tre los pa cien tes ope ra dos por epi lep sia re frac ta ria (con psi co sis aso cia da) in clu - yen la ma yor fre cuen cia de ano ma lías del neu ro de sa rro llo, co mo ser la pre sen cia de ha mar to mas, gan glio glio mas, y de sor ga ni za - PSICOFARMACOLOGÍA // 15

ción de la ci toar qui tec tu ra, en tre los pa cien tes ope ra dos con psi co sis aso cia da a la epi lep sia re frac ta ria (13,39,41). La do mi nan cia ce re bral pa re ce ría in fluir en el de sa rro llo de psi - co sis epi lép ti ca, ya que se ha ob ser va do cier to pa trón de pre - sen ta ción de la psi co sis en fun ción de la la te ra li za ción del fo co epi lép ti co. La apa ri ción del sín dro me es qui zo fré ni co se ob ser va mas fre cuen te men te en las ELT con fo co iz quier do. Es ta ase ve - ra ción fue pro ba da pa ra los fo cos fun cio na les, no ha bien do al mo men to ha llaz gos neu ro pa to ló gi cos de es ta aso cia ción (25). En los ca sos en que la psi co sis se pre sen ta lue go del tra ta mien - to qui rúr gi co de la epi lep sia (lo bec to mía tem po ral an te rior), la lo ca li za ción de re cha del fo co cons ti tu ye un fac tor de ries go pa - ra el de sa rro llo de psi cosis post qui rúr gi ca (21,31). Des de un pun to de vis ta fi sio pa to ló gi co, los mo de los teó ri cos ex pli ca ti vos del de sa rro llo de psi co sis en un pa cien te epi lép ti co in clu yen: • el fe nó me no ex pe ri men tal de kind ling , y el rol fi sio pa to ló gi co de las cri sis epi lép ti cas co mo mo di fi ca do res de la plas ti ci dad ce re bral. • el fe nó me no de "nor ma li za ci n , que for se za ob da" ser va en al - gu nos ca sos de psi co sis epi lép ti cas, que apa re ce si mul tá nea - men te con la me jo ría de las cri sis. El mo de lo de kind ling de sa rro lla do por God dard y co la bo ra do res en el año 1969, es un mo de lo ex pe ri men tal que per mi te re pro - du cir la epi lep sia en ani ma les. Es te mo de lo se ba sa en la es ti - mu la ción eléc tri ca re pe ti da de cier tas áreas ce re bra les per te ne - cien tes al sis te ma lím bi co, lo cual da lu gar a des car gas que se in cre men tan pro gre si va men te en am pli tud, du ra ción y fre cuen - cia, con pro pa ga ción a otras áreas no es ti mu la das. Es te fe nó me - no cul mi na con la apa ri ción de con vul sio nes ge ne ra li za das es - pon tá neas (11,48). El kind ling cons ti tu ye un me ca nis mo po ten cial pa ra ex pli car el de sa rro llo de psi co sis en un pa cien te epi lép ti co. Se gún es te mo - de lo, la ac ti vi dad ic tal re ci di van te, fa vo re ce ría la pro pa ga ción de la ac ti vi dad anó ma la des de el fo co epi lep tó ge no a otras zo - nas del SNC, ge ne ran do epi lep to gé ne sis se cun da ria. La ac ti vi - dad ic tal pro vo ca ría cam bios plás ti cos que in vo lu cra rían a los me ca nis mos neu ro bio ló gi cos res pon sa bles del de sa rro llo de la sin to ma to lo gía psi quiá tri ca (16). Es te mo de lo se pue de ob te ner tan to por la apli ca ción de es tí - mu los eléc tri cos co mo neu ro quí mi cos (kind ling far ma co ló gi co). Un ejem plo de kind ling far ma co ló gi co, lo cons ti tu yó el mo de lo de Li ver mo re y co la bo ra do res, de sa rro lla do en 1978. Es tos au - to res pos tu la ban que la li be ra ción do pa mi nér gi ca en el es tria do es ta ba re gu la da en par te por el sis te ma in hi bi to rio ga baér gi co. Es así que en es te es tu dio pu die ron ob ser var la apa ri ción de cam bios con duc tua les (mie do y ais la mien to), si mi la res a los ob - ser va dos lue go de la es ti mu la ción eléc tri ca del área teg men tal ven tral (ATV), an te la in yec ción re pe ti da de bi cu cu li na (an ta go - nis ta com pe ti ti vo del re cep tor GA BA A ) en ani ma les de ex pe ri - men ta ción. Es tas al te ra cio nes con duc tua les re mi tie ron con la ad mi nis tra ción de an tip si có ti cos. Los ani ma les an tes de ser so - me ti dos al pro ce so de kind ling, res pon dían a la ad mi nis tra ción de ba jas do sis de apo mor fi na (1mg/kg) con ais la mien to y mie - do, sin al te rar se el re gis tro elec troen ce fa lo grá fi co. Lue go de ser so me ti dos al pro ce so de kind ling far ma co ló gi co con bi cu cu li na, la ad mi nis tra ción de apo mor fi na iba se gui do de al te ra cio nes con duc tua les exa cer ba das, su ma do a la apa ri ción de es pi gas bi - la te ra les en los re gis tros del ATV (35). En otro mo de lo de kind ling far ma co ló gi co, se usa ron ba jas do sis de ago nis tas do pa mi nér gi cos ad mi nis tra das en for ma con ti nua. Se ob ser vó que los cam bios con duc tua les in du ci dos por la ad mi nis - tra ción del fár ma co, per ma ne cían du ran te un tiem po lue go de ter - mi na do el pro ce so de sen si bi li za ción, y en al gu nos ca sos se ha cían per ma nen tes. Es in te re san te re mar car que lue go de la sen si bi li za - ción con apo mor fi na, las mis mas al te ra cio nes con duc tua les, po - dían ser re pli ca das en los ani ma les, con la ad mi nis tra ción de so - lu ción sa li na, y/o di fe ren tes es tre so res (39). Otro ejem plo clí ni co de kind ling far ma co ló gi co lo cons ti tu yen las psi co sis y los cam bios con duc tua les du ra de ros in du ci das por fár ma cos co mo la psi co sis an fe ta mí ni ca. Es ta en ti dad se ha des crip to en pa cien tes que han si do ex pues tos a do sis re pe ti das de an fe ta mi nas, de sa rro llan do lue go de un pe río do de abu so o de abs ti nen cia, psi co sis pa ra noi des (28). En ba se a es tos ha llaz gos ex pe ri men ta les, se pos tu la que el de - sa rro llo de psi co sis en pa cien tes que han pa de ci do cri sis epi lép - ti cas du ran te años, po dría ex pli car se por el fe nó me no de epi lep - to gé ne sis se cun da ria que ten dría lu gar en las áreas en las que pro yec tan las neu ro nas del fo co epi lép ti co. De es ta ma ne ra, las des car gas re pe ti das de las neu ro nas del fo co epi lép ti co, pro vo - ca rían cam bios neu ro plás ti cos res pon sa bles de las ma ni fes ta - cio nes con duc tua les. Ac tual men te se des co no ce el me ca nis mo por el cual el kind ling ge ne ra ría epi lep to gé ne sis se cun da ria. Al - gu nos au to res pro po nen a la po ten cia ción a lar go pla zo (LTP), co mo un me ca nis mo po si ble. Las des car gas de al ta fre cuen cia que ocu rren ca da vez que el fo co epi lép ti co dis pa ra, se rían aná - lo gas a las re que ri das pa ra ob te ner LTP, con lo cual las neu ro - nas re cep to ras de es tos in puts po drían ge ne rar LTP se cun da rio. Los cam bios neu ro plás ti cos in du ci dos, po drían dar co mo re sul - ta do el com pro mi so de di ver sos sis te mas de neu ro trans mi sión (por ejem plo: la dis mi nu ción de la ac ti vi dad del sis te ma ga baér - gi co y/o el au men to de la ac ti vi dad del sis te ma do pa mi nér gi co), aso cia dos al de sa rro llo de la sin to ma to lo gía psi có ti ca. (16,22,47). Lo des crip to has ta aquí, ubi ca a las cri sis epi lép ti cas co mo ele - men to fa ci li ta dor del de sa rro llo de psi co sis. Lo con tro ver ti do de es te te ma ra di ca en que en al gu nos ca sos se ob ser va el fe nó me - no con tra rio, don de la psi co sis apa re ce lue go de la me jo ría clí - ni ca y elec troen ce fa lo grá fi ca de las cri sis. El mé di co hún ga ro Von Me du na (es tu dió las ba ses teó ri cas de la te ra pia elec tro con vul si va (TEC), en tre los años 1935-1938), fue el pri me ro en pos tu lar una re la ción an ta gó ni ca en tre la psi - co sis y la cri sis epi lép ti ca. El sos te nía la teo ría de que en la epi - lep sia ha bría una hi per fun ción glial, mien tras que en la es qui - zo fre nia ocu rri ría lo con tra rio (47). En el año 1953, Land lot pu - bli có un es tu dio de re gis tros elec troen ce fa lo grá fi cos se ria dos de pa cien tes epi lép ti cos du ran te un epi so dio psi có ti co. Es te es tu - dio, le per mi tió des cri bir tres ti pos de pa tro nes di fe ren tes: 1: Es ta do post-pa ro xís ti co del EEG, aso cia do a psi co sis pos tic tal. 2: Pa trón de cri sis par cia les pro lon ga das (es ta tus par cial o no con vul si vo). 3: Nor ma li za ción de un pa trón del EEG pre via men te al te ra do. A es te úl ti mo lo de no mi nó "nor ma li za ci n . for Ha cia za elda" año 1965, Te llen bach uti li za el tér mi no de "psi co sis al ter na ti - va" pa ra re fe rir se a la con tra par ti da clí ni ca del fe nó me no eléc - tri co des crip to por Land lot. Es te fe nó me no ha si do ob ser va do por di fe ren tes au to res, en pa - cien tes con tras tor nos psi quiá tri cos gra ves du ran te pe río dos de me jo ría de la epi lep sia. Con la in tro duc ción de los nue vos an - tie pi lép ti cos, au men ta ron los re por tes de psi co sis aso cia da a me jo ría de las cri sis. A par tir de la uti li za ción de la eto su xi mi - da pa ra tra tar las au sen cias epi lép ti cas, y con el ad ve ni mien to pos te rior de los an tie pi lép ti cos de nue va ge ne ra ción, el nú me ro de psi co sis al ter na ti vas au men tó. Tam bién se han des crip to ca - sos de psi co sis post qui rúr gi ca, con me jo ría de la epi lep sia (16,22,47). Las ma ni fes ta cio nes clí ni cas de las psi co sis aso cia das al fe nó - me no de nor ma li za ción for za da son va ria das e in clu yen des de epi so dios alu ci na to rios pa ra noi de, an sie dad ex tre ma y con ver - sio nes. Una ca rac te rís ti ca des crip ta pa ra es tas for mas de psi co - sis, es que sue len cul mi nar con una con vul sión. La nor ma li za ción for za da pue de ob ser var se ex pe ri men tal men te 16 // PSICOFARMACOLOGÍA

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