La psicosis epiléptica, modelos neurobiológicos e implicancias farmacológicas
en al gu nos mo de los
en al gu nos mo de los ani ma les. En un es tu dio, en el que se apli - có el mo de lo de kind ling eléc tri co so bre la amíg da la de un gru - po de ani ma les, se ob ser vó que aque llos que ha bían re ci bi do pre tra ta mien to con ago nis tas do pa mi nér gi cos eran más re sis - ten tes a de sa rro llar con vul sio nes que los ani ma les con trol. El gru po de ani ma les que ha bía re ci bi do si mul tá nea men te neu ro - lép ti cos (ha lo pe ri dol, pi mo zi da), re sul tó ser el más sen si bles a de sa rro llar con vul sio nes lue go del kind ling eléc tri co (27). Los me ca nis mos sub ya cen tes a es te fe nó me no son po co com pren di - dos, pe ro se pos tu la un an ta go nis mo en tre am bos pro ce sos. Una ex pli ca ción su ge ri da por al gu nos au to res, es que los pro ce sos in hi bi to rios ce re bra les com pen sa to rios de la cri sis epi lép ti ca ac - tua rían so bre el fo co epi lep tó ge no, lo gran do im pe dir la pro pa ga - ción de la ac ti vi dad eléc tri ca anor mal. La ac ti vi dad epi lép ti ca que da ría en ton ces li mi ta da a es truc tu ras sub cor ti ca les, res pon - sa bles de la sin to ma to lo gía psi có ti ca, no men su ra bles por el EEG de su per fi cie (22). Fár ma cos an tie pi lép ti cos y psi co sis Es sa bi da la al ta in ci den cia re la ti va de cri sis con vul si vas con los fár ma cos an tip si có ti cos. Por otro la do los an tie pi lép ti cos (AE), pue den pro vo car es ta dos psi có ti cos y otros tras tor nos psi quiá tri cos co mo efec to ad ver so. La eto su xi mi da fue el pri mer fár ma co aso cia - do a un nú me ro sig ni fi ca ti vo de es ta dos psi có ti cos, los cua les en mu chos ca sos se ob ser va ban lue go de la me jo ría de las cri sis de au sen cia. Con re la ción al ma yor ries go es ta dís ti co de de sa rro llo de com pli ca cio nes psi quiá tri cas, le si guen en fre cuen cia los AE de úl - ti ma ge ne ra ción, uti li za dos en el tra ta mien to de pa cien tes re frac - ta rios. Pa ra ex pli car la gé ne sis de los efec tos ad ver sos psi quiá tri cos de los AE, se pos tu lan di fe ren tes ti pos de me ca nis mos: 1: Psi co sis u otro tras tor no psi quiá tri co re la cio na do con efec tos tó - xi cos do sis de pen dien te. 2: Efec to ad ver so idio sin crá ti co en pa cien tes vul ne ra bles 3: Abs ti nen cia 4: Efec to ad ver so re la cio na do con la efi ca cia AE ("nor ma li za ción for za da") 5: Es ta tus par cial com ple jo Co mo fac to res de ries go pa ra el de sa rro llo de com pli ca cio nes psi quiá - tri cas con la ad mi nis tra ción de AE, se con si de ran los si guien tes fac - to res: la se ve ri dad de la epi lep sia, la po li te ra pia, el au men to rá pi do y el uso de al tas do sis, y los an te ce den tes per so na les y fa mi lia res de tras tor nos psi quiá tri cos. El ries go ge ne ral de de sa rro llar una com pli - ca ción psi quiá tri ca con la ad mi nis tra ción de AE es de un 5% pa ra la psi co sis y un 10 a 15% pa ra los tras tor nos afec ti vos (2). En la ta bla 2 se re su men los prin ci pa les efec tos ad ver sos psi quiá tri cos re por ta - dos en la li te ra tu ra más re cien te. Conclusiones Aun que no con fir ma do to da vía, se pien sa que la psi co sis epi - lép ti ca es ta ría re la cio na da con una dis fun ción tem po ro lím bi ca, que po dría co rres pon der a un me ca nis mo neu ro fi sio pa to ló gi co de kind ling, a al te ra cio nes en la sen si bi li dad de los me ca nis mos neu ro quí mi cos, o bien a un da ño ana tó mi co co mo con se cuen cia de los fe nó me nos de ge ne ra ti vos de glio sis en las es truc tu ras tem po ro lím bi cas. Las con si de ra cio nes que se han he cho acer ca de los me ca nis mos fi sio pa to ló gi cos im pli ca dos en los pro ce sos de ter mi nan tes de la apa ri ción de la sin to ma to lo gía psi có ti ca en los pa cien tes epi lép - ti cos, nos orien ta a pen sar en la he te ro ge nei dad bio ló gi ca im pli - ca da en la gé ne sis de las psi co sis. Las for mas clí ni cas de las psi - co sis epi lép ti cas son va ria das e in clu yen for mas si mi la res a la es qui zo fre nia y for mas in te ric ta les con com po nen tes afec ti vos (es qui zoa fec ti vos). Si bien clí ni ca men te son di fí ci les de di fe ren ciar de las for mas idio - pá ti cas o en dó ge nas, la me jor evo lu ción ob ser va da con la ad mi nis - tra ción de do sis ba jas de an tip si có ti cos nos ha ce con si de rar a las psi co sis epi lép ti cas co mo en ti da des di fe ren tes (a las for mas idio - pá ti cas o en dó ge nas), en las que par ti ci pa ran me ca nis mos fi sio pa - to ló gi cos di ver sos que de sem bo can en una vía fi nal co mún. No to dos los pa cien tes epi lép ti cos tie nen el mis mo ries go de de - sa rro llar psi co sis; la re frac ta rie dad, el ini cio pre coz y la lo ca li za - ción tem po ral del fo co epi lep tó ge no pa re ce rían ser los fac to res más aso cia dos al de sa rro llo de psi co sis. La in clu sión del psi quia tra en el área de la epi lep sia es ne ce sa - ria pa ra el co rrec to abor da je de es ta pa to lo gía. TABLA 2 FARMACO ANTIEPILEPTICO EFECTOS ADVERSOS PSIQUIATRICOS Fenito na Carbamazepina Acido Valproico Etosuximida Vigabatrina Lamotrigina Tiagabina Gabapentina Topiramato • Psi co sis an te con cen tra cio nes plas má ti cas ma yo res a 35m g/ml (19,30). • En ce fa lo pa tía agu da y cró ni ca, pe ro re ver si ble con la sus pen sión de su ad mi nis tra ción. Su pre sen ta ción es muy po co fre cuen te (26). • Se ha des crip to un cua dro de ra ra pre sen ta ción ca rac te ri za do por psi co sis, po li dip sia, e hi po na tre mia (2). • En ce fa lo pa tía agu da y cró ni ca pe ro re ver si ble con la sus pen sión de su ad mi nis tra ción. Su pre sen ta ción es muy po co fre cuen te (26). • Psi co sis con "nor ma li za ción for za da". Se es ti ma en un 2 % en ni ños y un 7,9% en adul tos (45). • Se han re por ta do va rios ca sos de psi co sis se gui das a la me jo ría de las cri sis. En las se ries de Tho mas (1996), del to tal de pa cien tes que de sa rro lla ron psi co sis con es ta dro ga, el 64% de las mis mas se acom pa ña ban de me jo ría de la epi lep sia (2,10). • Fár ma co mas des po ja do de com pli ca cio nes psi quiá tri cas, ex cep to por la hi po ma nía que se re por tó en un 6% de los pa cien tes tra ta dos con es ta dro ga co mo mo no te ra pia (3,32) • Se han re por ta do ca sos de es ta tus epi lép ti co no con vul si vo pa ra dó ji co, con ma ni fes ta cio nes con duc tua les y psi co sis, aso cia das a "nor ma li za ción for za da" del EEG. La du ra ción de las mis mas fue si mi lar a la ob ser va da con la ad mi nis tra ción de vi ga ba tri na (en tre una se ma na y un mes) (2). • Se han re por ta do ca sos de agre si vi dad e hi pe rac ti vi dad en ni ños (17,46). • Se han re por ta do pen sa mien tos anor ma les y cam bios en la con duc ta, en un por cen ta je re la ti va men te al to (17 a 28%). Tam bién se han des crip to sín dro mes de pre si vos y psi co sis, en cua tro pa cien tes de una se rie de 23 (42). PSICOFARMACOLOGÍA // 17
GLOSARIO EPI LEP SIA En fer me dad ca rac te ri za da por cri sis pa ro - xís ti cas, es te reo ti pa das, que se su ce den en el tiem po y que obe de cen a una des car ga ex ce si va y sú bi ta de un gru po de neu ro nas. La des car ga es sin cró ni ca. Las ba ses mo le - cu la res y ce lu la res que de ter mi nan la apa - ri ción de la ac ti vi dad epi lép ti ca per ma ne - cen aún sin ser acla ra das to tal men te. PSI CO SIS EPI LEP TI CA Ti po de psi co sis in dis tin gui ble clí ni ca men te de al gu nas for mas de es qui zo fre nia y otras psi co sis idio pá ti cas, pe ro que se en cuen tra re la cio na da des de el pun to de vis ta fi sio pa - to gé ni co con la epi lep sia EPI LEP SIA DEL LOBU LO TEM PO RAL For ma de epi lep sia que se re la cio na con pa - to lo gía psi quiá tri ca en ge ne ral y psi co sis en par ti cu lar. Se ma ni fies ta en for ma de cri sis par cia les com ple jas que se pue den ma ni fes - tar con alu ci na cio nes, ilu sio nes y otros fe nó - me nos sen so per cep ti vos y vi ven cia les si mi la - res a la psi co sis pe ro que se di fe ren cian por la cor ta du ra ción, la es te ro ti pía, y la con ser - va ción de la prue ba de rea li dad (alu si no sis). PI CO SIS OR GA NI CAS Tér mi no po co es pe cí fi co que se re fie re a las psi co sis se cun da rias a pa to lo gías que im - pli quen un da ño es truc tu ral del te ji do ner - vio so. Referencias BibliogrÆficas 1. Akira Sengoku, Motomi Toichi, Toshiya Murai: Comparison of psychotic states in patients with idiopathic generalized epilepsy and temporal lobe epilepsy. Epilepsia 1997; 38(suppl 6): 22-25. 2. Bettina Schmitz: Psychiatric Syndromes Related to Antiepileptic Drugs. Epilepsia 1999; 40(suppl 10): S65-S70. 3. Binnie C D: Lamotrigine, Epilepsy, A comprehensive Textbook. 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