Neuropsiquiatría del comportamiento violento en la esquizofrenia
Psicofarmacología 16:101, Noviembre2016 bipolar, lesiones traumáticas cerebrales, demencias, enfermedad de Parkinson, etc. (3, 4). A partir de los primeros trabajos de Liddle y col. en 1992 (5) numerosos estudios con PET (tomografía por emisión de positrones) y SPECT (tomografía por emisión de fotón simple) demostraron las disfunciones neuronales prevalentes en cada uno de los tres grandes síndromes de la esquizofrenia: 1. El empobrecimiento psicomotriz se asoció a hipoactividad prefrontal dorsolateral e hiperactividad gangliobasal. 2. La desorganización del pensamiento a hipoactividad orbitofrontal externa y temporal, e hiperactividad del cíngulo anterior. 3. La distorsión de la realidad a hiperactividad de estructuras límbicas/paralímbicas y activación de áreas del procesamiento verbal durante el período sintomático (alucinaciones auditivoverbales). En la esquizofrenia se describieron de forma repetida alteraciones de los lóbulos frontales, sobre todo un deterioro de su funcionamiento. El hipofrontalismo es el hallazgo más reportado en la enfermedad (6, 8). Mediante pruebas de activación se comprobó que los pacientes esquizofrénicos activan la corteza prefrontal dorsolateral significativamente menos que los pacientes no esquizofrénicos (hipofrontalismo cognitivo dependiente) (9, 11). Los estudios de neuroimagen estructural mostraron agrandamiento ventricular, pérdida de volumen del lóbulo temporal y cambios en el lóbulo frontal. Las imágenes morfométricas encontraron que la alteración de volumen es consecuencia de reducción de sustancia gris, particularmente en la corteza prefrontal. Los estudios post mortem avalan la existencia de alteraciones significativas en estructuras temporales y frontales, aumento de los ventrículos y disminución del espesor de la corteza parahipocampal (12). A pesar de que la mayoría de los actos de violencia registrados no son cometidos por pacientes esquizofrénicos, los estudios epidemiológicos afirman que los esquizofrénicos tienen un riesgo de cometer actos violentos al menos 2 a 3 veces mayor que la población general (13, 15). La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales que ocasiona mayor número de actos antisociales y entraña mayor peligrosidad en cuanto a la violencia de la conducta del sujeto. La comorbilidad con abuso de drogas (patología dual) incrementa de forma importante el riesgo de conductas violentas. La severidad de los síntomas, la adherencia al tratamiento y la historia de comportamiento hostil o violencia previa son otros factores que incrementan el riesgo significativamente (16). Desde el punto de vista semiológico, la manifestación violenta del esquizofrénico depende de la forma clínica de la enfermedad y de su momento evolutivo. Son de riesgo las descompensaciones delirantes persecutorias y con exaltación del humor. No es excepcional que la enfermedad debute con el acto violento, homicida o suicida, que puede ser de características extrañas y bizarras (17). El acto violento del paciente esquizofrénico es habitualmente inesperado en cuanto a su desencadenamiento, absurdo y enigmático en sus motivaciones, feroz o bizarro en su ejecución, y macabro en su desenlace. Puede concebírselo como una manifestación mayor de conducta discordante, surgiendo o no en forma de impulsión catatónica, en cuyo caso suele comportar inusitada violencia (18). En el paciente portador de esquizofrenia paranoide el acto violento puede generarse en respuesta al delirio persecutorio, como forma de defensa o de venganza, u obedeciendo un mandato alucinatorio. El paciente suele permanecer frío indiferente y sin remordimientos frente al acto cometido, y no trata de ocultarlo, pues lo concibe lógico en su mundo delirante. Existe actualmente considerable bibliografía sobre los posibles sustratos anatomo-funcionales del comportamiento violento. A partir de la observación de que la lesión prefrontal degenerativa o traumática predispone a este tipo de conductas se ha demostrado repetidamente la asociación entre disfunción prefrontal y comportamiento antisocial y violento o agresivo de tipo impulsivo (19, 21). El asesino emocional o impulsivo presenta disfunción prefrontal mientras el asesino premeditado no la muestra, ya que la indemnidad prefrontal es necesaria para planificar (22). La indemnidad de la función prefrontal también es necesaria para la regulación de las emociones y el control de los impulsos agresivos. La corteza orbitofrontal, cuya disfunción se ha asociado al comportamiento desinhibido, prefrontal dorsolateral, frontal ventromedial y el cíngulo anterior tendrían un papel inhibitorio en el control de dichos impulsos provenientes de estructuras límbicas (21, 23). Hasta el momento actual no se ha demostrado un patrón característico que permita predecir el comportamiento violento y en cuanto al comportamiento violento en la esquizofrenia específicamente los estudios de neuroimagen son más limitados. Sin embargo, la disfunción neuronal descrita en la esquizofrenia incluye alteraciones en áreas relacionadas con el control de las conductas agresivas, particularmente en lo concerniente a la corteza prefrontal. El objetivo del presente trabajo es discutir los sustratos neu- FIGURA 1 Circuitos prefrontales-subcorticales. Vistas lateral, frontal y mesial del cerebro mostrando la corteza prefrontal dorsolateral (celeste), orbitofrontal externa (verde), orbitofrontal interna (naranja) y del cíngulo anterior (rojo). EDITORIAL SCIENS // 23
Dr. RodolfoFerrando, Dra. Stella Bocchino, Dr. Roberto Ventura ronales del comportamiento agresivo o violento en la esquizofrenia a partir del estudio de tres casos clínicos con características particulares. Nos proponemos evaluar la presencia de disfunción de las áreas relacionadas con la predisposición al comportamiento violento en tres pacientes esquizofrénicos y describir su magnitud en presencia de este tipo de conductas. Materiales y métodos Pacientes Se seleccionaron para estudio tres pacientes esquizofrénicos, uno de ellos con comportamiento violento, el segundo con comportamiento antisocial, pero no violento y el tercero sin conductas disociales ni violentas. Los dos primeros estaban recluidos y fueron evaluados a solicitud del magistrado actuante, la tercera paciente estuvo internada en el hospital psiquiátrico a raíz de una descompensación. A los tres se les realizó evaluación psiquiátrica e imagen funcional cerebral en el Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela. Evaluación psiquiátrica Consistió en una entrevista abierta seguida de examen psiquiátrico convencional. El diagnóstico se realizó siguiendo los criterios del DSM IV TR. Imagen funcional cerebral Se obtuvieron imágenes de SPECT utilizando una gammacámara sopha DSX rectangular equipada con un software XT, utilizando un colimador de ultra alta resolución. Las imágenes fueron adquiridas en una órbita circular de 360º, en 64 paradas, mediante la modalidad de step and shoot, en matriz 128 x128 con zoom 1, una hora después de la administración intravenosa de 25 mCi de 99m Tecnecio- ECD. La resolución del sistema es de 10 mm y el tamaño de píxel de 4.4 mm. La reconstrucción se realizó por retroproyección filtrada empleando filtros Butterworth de orden 4 y frecuencia de corte 0.30. Se corrigió la atenuación por el método de Chang aplicando un coeficiente de 0.12 cm -1 . Se obtuvieron cortes transversales paralelos a la línea comisura anterior-comisura posterior y cortes coronales y sagitales perpendiculares a los anteriores. Las imágenes de cada paciente fueron normalizadas al espacio de coordenadas de Talairach y comparadas con una base de datos de individuos jóvenes normales para la obtención de mapas estadísticos de superficie cortical. Se utilizó una escala de colores graduada en desvíos estándar. Las diferencias mayores a dos desvíos estándar fueron consideradas significativas. Resultados Paciente A Historia clínica Una noche A salió a caminar por las calles de su barrio. A las pocas cuadras se cruzó con un grupo de jóvenes, sacó un arma de fuego y disparó, dos de ellos cayeron al piso, a los que procedió a disparar nuevamente. Recargó el arma y continuó su camino. Encontró a una pareja que se hallaba en un parque y les disparó varias veces. Luego volvió a su casa, tomó un sedante y se durmió hasta el otro día. El joven A fue estudiado en instancia pericial. En la época de los hechos tenía 21 años, era soltero y no tenía hijos. Trabajaba en una panadería. No tenía antecedentes judiciales ni psiquiátricos. Es el mayor de tres hermanos; se crió con sus padres y hermanos en una ciudad del interior. Refirió un desarrollo psiconeurológico normal. Completó primaria sin dificultades. Era más bien retraído. Sus compañeros se burlaban de él. “Me trataban como idiota, como marica, como cobarde”. Los demás jugaban al fútbol mientras él quedaba aislado. Se sentía inferior. Cursó hasta 4º año de liceo con buen rendimiento, aunque con dificultades en matemáticas. Era muy bien evaluado por sus profesores porque tenía “muy buena conducta”. Luego concurrió a la Universidad del Trabajo del Uruguay (UTU), donde completó un curso de panadería. No le gustaba salir ni jugar al fútbol. Nunca tuvo novia. Manifestó haber tenido relaciones sexuales en dos oportunidades, en un prostíbulo, a la edad de 14 y 16 años. Refirió que “le fue muy bien”. Se le preguntó por qué no volvió, y respondió: “No sé”. Trabajó durante 2 o 3 años ayudando a su padre en un comercio de su propiedad, y luego en la panadería donde se desempeñaba al momento de los hechos. Relató que en la panadería, a causa de su bajo rendimiento, su patrón se enojaba y le gritaba. Definió a su madre como “una excelente persona, siempre me trató bien, una excelente madre”. De su padre dijo: “un buen padre, siempre fue bueno conmigo, muy trabajador, honrado”. En cada una de las preguntas que se le formularon, o definiciones que se le solicitaron, se le debía pedir: “¿Algo más?”, o “¿y qué más?”, debido a que el paciente respondía casi invariablemente con no más de dos o tres palabras. Con relación a su estado anímico previo a los hechos relató: “sentía que me trataban de homosexual cuando salía a la calle y andaba en bicicleta”. Aunque estuviera solo y no hubiera nadie cerca, “oía voces que me incitaban a que tenía que vengarme”, “eran susurros”. Se le preguntó cuándo comenzó a oír esas voces, y respondió: “el 13 de setiembre de 19XX”. Se le preguntó: “¿por qué recuerda esa fecha tan concreta?”: “porque tuve un día muy malo y decidí recordar esa fecha”. “Fue un miércoles, no, un martes, estaba en UTU”. “¿Qué pasó ese día?”. “Nada, normal”. Negó haber sentido cambios corporales, o haberse mirado reiteradamente al espejo. Tampoco notó cambios en los ambientes que frecuentaba. Negó posibilidad de adivinación del pensamiento. Luego aclaró que en realidad sentía las voces desde niño, y comenzaron en la escuela. “Me decían que tenía que vengarme, tenía que atentar contra la vida de ellos, la sociedad en general, mi patrón, los demás, cualquiera. Yo veía en ellos un ejército, y pensaba en causarle bajas, como se dice vulgarmente. Salía con el revólver de mi padre, en moto, desde los 18 años, cuando vi el arsenal de mi patrón se me ocurrió más”. Se le preguntó: “¿Qué sintió mientras disparaba?” Respondió: “mucho odio, aliviaba la rabia... y hubiera matado a 10, pensaba que me iban a descubrir muerto, ese era mi objetivo, que me agarraran muerto”. Examen psiquiátrico Fue conducido a nuestra policlínica por tres custodias. Al comenzar la entrevista, llamó la atención su fascies inexpresiva y la brevedad de sus respuestas. Ninguna de estas características cambió a lo largo del encuentro, fue dificultoso para el entrevistador que debía ahondar permanentemente y “sacarle las respuestas”. Además, lo desafectivizado de su breve discurso, y de toda su presentación, impidió que se sintonizara afectivamente con él. En ocasión de los homicidios, su pensamiento se hallaba 24 // EDITORIAL SCIENS
