Trastorno depresivo y alteraciones neurocognitivas en pacientes HCV+ en tratamiento con peginterferón
Dr. Martín J.
Dr. Martín J. Mazzoglio y Nabar, Dra. Milagros M. Muñiz, Dr. Guillermo N. Jemar IMÁGEN 4 Imágenes de resonancia magnética de cerebro sin contraste con protocolo de cognitivo del paciente en que se objetivaron alteraciones residuales posteriores a la finalización del tratamiento con pegIFN (se eligió el corte en que se visualiza la disminución volumétrica en el nivel hipocampal). pacientes. En primer lugar, se destacaron reportes que indican que quienes padecen trastornos psiquiátricos tendrán una mayor prevalencia de la infección por el VHC. En segundo lugar, los pacientes con hepatitis C de evolución crónica pueden tener una mayor incidencia de trastornos psiquiátricos como la depresión. Si bien la prevalencia del VHC es mayor en los pacientes que padecen trastornos psiquiátricos que en la población general, cada trastorno o grupo de los mismos presenta valores dispares en relación con esta enfermedad. En los usuarios de drogas intravenosas, entre el 74% y el 100% de los individuos están infectados con el VHC (69). Si bien no todos los usuarios de drogas intravenosas califican para un diagnóstico psiquiátrico (por ejemplo aquellos de una sola vez o usuarios ocasionales/sociales), la mayoría de los consumidores crónicos cumplen con los criterios de trastorno de abuso de sustancias o dependencia de sustancias, conforme con lo estipulado en el DSM-IV-TR. En el caso de los pacientes que abusan del alcohol, la prevalencia de serología positiva para el VHC varía del 6,7% al 18,4%. En aquellos individuos con antecedentes de abuso de alcohol y con enfermedad hepática subyacente, se han publicado trabajos científicos de investigación en los cuales los anticuerpos del VHC eran dos veces más prevalentes que en los que no tenían enfermedad hepática (73). Cividini et al., en 1997, publicaron un estudio retrospectivo donde determinaron que el 6,7% de los pacientes hospitalizados por retraso mental, psicosis o demencia estaban infectados con el VHC. Entre estos diagnósticos, la psicosis fue el factor de riesgo más importante para la infección por el VHC (12). Chang te al, en 1993, realizaron un estudio en Taiwán con pacientes internados y determinaron que la probabilidad de infección aumentaba con la duración de los trastornos mentales y con el tiempo en que los individuos de la cohorte habían estado bajo hospitalización psiquiátrica (11). La prevalencia de pacientes infectados con el VHC y que padecen trastornos psiquiátricos como el abuso de sustancias (36%) y los trastornos del estado de ánimo (28%) asciende al 36% y 28% respectivamente, valores mayores que en la población general, según las observaciones de Yates et al., en 1998 (72). Pero dos años antes, Taruschio et al. determinaron que el 36,7% de los pacientes con hepatitis C había sufrido un desorden psiquiátrico según el historial clínico de los pacientes (64). Además, Hunt et al. (25) encontraron que la prevalencia global de trastornos depresivos en esta población era de un 11% a 30%. Casi una cuarta parte de los pacientes con hepatitis C remitidos a un centro de atención terciaria de tratamiento fueron diagnosticados con depresión y la mayoría (60%) requería terapia (40). Zdilar et al., en su estudio de 150 pacientes con hepatitis crónica C, diagnosticaron en el 57% de los pacientes infectados trastornos depresivos y de ansiedad. Singh et al. reportaron en el año 1999, un estudio sobre pacientes que recibieron trasplante hepático. En esta ocasión, se pudo observar que los trastornos depresivos resultaron más frecuentes en los pacientes que padecían hepatitis C recurrente que en quienes no tenían dicho virus (siendo indistinto que dicho virus haya motivado la falla hepática que hizo necesario el trasplante) (62). Hasta el día de hoy, si bien no han sido determina las causas por las cuales se registran altas tasas de depresión en personas infectadas con el VHC se han podido hipotetizar dos 14 // EDITORIAL SCIENS
Psicofarmacología 17:102, Febrero2017 factores posibles. En primer lugar, los sujetos infectados por el VHC son relativamente jóvenes (la prevalencia más alta se encuentra en la tercera y cuarta décadas de la vida) y pueden sufrir un síndrome depresivo reactivo, caracterizado por fatiga excesiva o preocupaciones acerca de su compromiso a largo plazo, la evolución y el pronóstico. En este grupo de pacientes con trastornos reactivos se describe un mayor cortejo de quejas somáticas que en aquellos pacientes con otros tipos de enfermedades hepáticas (20). En segundo lugar, los pacientes con infección por el VHC generalmente portan otros factores de riesgo para desarrollar un síndrome depresivo; así es como Johnson et al. destaca como principal, al abuso de sustancias (27). Sobre la base de estas hipótesis, datos publicados y correlaciones encontradas se efectiviza una importante asociación entre los trastornos depresivos, la infección por el VHC y el abuso de sustancias la cual presenta una profunda importancia clínica. Como se dijo en la introducción, los trastornos depresivos deterioran la calidad relacionada con la salud de la vida de los pacientes infectados por el VHC, no solo por el trastorno depresivo inducido por este, sino por el afrontamiento vivenciado subjetivamente frente a una enfermedad crónica, con potencialidad de ser discapacitante y de llevar a la muerte en un largo periodo de tiempo. Además, la terapia con IFN puede amplificar los síntomas de las personas con depresión subyacente o subclínica, reducir el cumplimiento de las indicaciones médicas o reactivar la sintomatología depresiva preexistente, todos eventos que interfieren con la evolución de novo de la depresión asociada al IFN (27). Trastorno depresivo y uso de interferón: aspectos clínicos, farmacológicos y fisiopatológicos Los efectos secundarios psiquiátricos del IFN generalmente ocurren en más del 20% de los pacientes tratados por el VHC (50). Distintos grupos de investigación estudiaron la posible asociación entre este inmunomodulador y la aparición de trastornos depresivos, pero con muestras muy dispares y metodologías de investigación distintas, motivo por el cual es dificultoso realizar un metaanálisis de los mismos aplicando parámetros estadísticos sólidos. Entre los diferentes estudios se describen variaciones sustanciales en las tasas de depresión que estarían relacionadas con la heterogeneidad de los esquemas de dosificación, la composición de las cohortes, la duración del esquema terapéutico y los test normatizados y validados para el diagnóstico de la depresión y su evolución. Dieperink et al. (16) hallaron mediante un estudio prospectivo realizado para evaluar la asociación entre el IFN y los síntomas neuropsiquiátricos que el 48% de los pacientes sin tratamientos psiquiátricos previos presentaban dichos síntomas, y un 23% reunían los criterios de depresión mayor, mientras que los pacientes con tratamiento psiquiátrico en curso sufrían exacerbación de sus síntomas. Renault et al. (58) estudiaron 58 pacientes con el VHC y detectaron que 10 pacientes (17%) mostraban síntomas psiquiátricos; entre estos, siete (12%) experimentaron cambios de humor incluyendo irritabilidad, mal humor, labilidad emocional y depresión. En otro estudio de tipo prospectivo, y mediante la aplicación de criterios de diagnóstico psiquiátrico validados internacionalmente, se halló que la depresión durante el tratamiento de la hepatitis C con IFN alcanzaba al 38% de los pacientes no psiquiátricos después de 12 semanas de tratamiento (49). El estudio con mayor número de pacientes fue llevado a cabo por Fattovich et al. en 1997. Fue un estudio retrospectivo que estudiaba a más de once mil pacientes y determinaron que alrededor del 1% había sufrido depresión, pero cabe destacar que solo los casos graves habían sido reportados y la metodología de diagnóstico no había sido estandarizada. Existen otras investigaciones enmarcadas en estudios multicéntricos; en aquellos que no se utilizaron los criterios del DSM la incidencia de la depresión varió entre el 11% y el 37%, y se reportaron (14) varios casos de intentos de suicidio relacionados con IFN o psicosis severa, dentro de los cuales la mayoría de los pacientes no tenía historial psiquiátrico (26). Los investigadores postularon que un individuo con o sin antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica no parece predecir la depresión o la ansiedad durante el tratamiento con IFN (58) y sugirieron que tanto los pacientes esquizofrénicos como aquellos pacientes con trastornos depresivos o de ansiedad no mostraban empeoramiento durante el tratamiento con IFN (8,10). En la siguiente tabla publicada por Zdilar et al. (74), traducida por los autores del presente trabajo, se exponen las tasas de depresión reportadas en los estudios de VHC. En algunos casos los esquemas de tratamiento con IFN deben repetirse para obtener la erradicación viral. A pesar del beneficio terapéutico que este objetivo conlleva, los estudios advierten que la administración repetida de IFN en pacientes con hepatitis activa crónica puede inducir efectos secundarios neuropsiquiátricos, especialmente síntomas de depresión mayor (66). Existen reportes de casos en los cuales el tratamiento puede ser reducido o interrumpido, pero se afecta el resultado clínico-virológico final y se disminuye una respuesta viral sostenida efectiva. Por lo tanto, una disminución de los efectos secundarios durante la terapia con IFN correlacionaría con una tasa de cumplimiento más alto entre los pacientes y una mejor eficacia antiviral (47). Se han determinado varios factores de riesgo que incrementan la probabilidad de una comorbilidad psiquiátrica emergente durante el tratamiento con IFN como: historial previo de enfermedad psiquiátrica, antecedentes de abuso de sustancias, antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica e historial de ideación suicida. Aunque estos factores no han sido validados en todas las poblaciones ni para todos los genotipos del virus, se los utilizó como criterios de exclusión en varios ensayos clínicos de pacientes con el VHC. EDITORIAL SCIENS // 15
