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105 - M Toledo, M Mato y col.

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Efecto placebo y nocebo: sus implicancias clínicas - Dr. Mauricio Toledo, Dr. Mauricio Mato, Dr. Ismael Olmos, Dr. Gustavo Tamosiunas

Dr. Mauricio

Dr. Mauricio Toledo, Dr. Mauricio Mato, Ismael Olmos, Dr. Gustavo Tamosiunas TABLA 1 Estrategias para minimizar diferencias entre droga y placebo en ensayos clínicos • Evitar estudios multidosis. • Intentar una probabilidad 50/50 de recibir placebo. • Utilizar pacientes sin tratamiento previo. • Retiros aleatorios y periodos de retirada. • Utilizar placebos activos. • Incorporar grupos “no tratamiento”. • Evitar ensayos de eficacia comparativa. • Priorizar la evaluación de resultados en el siguiente orden: 1. Muerte. 2. Biomarcadores. 3. Asesoramiento médico. 4. Resultados informados por el paciente. Adaptado de Chavarria et al., 2017. TABLA 2 Estrategias para maximizar el placebo Manejo de la expectativa • Monitoreo de pacientes con creencias negativas. • Intervenciones ocultas cuando la interrupción del fármaco se espera que se da por síntomas de retirada. • Promover el contacto con pacientes con experiencias exitosas. • Reducir la ansiedad. Condicionamiento • Reducción de placebo control. • Utilizar estímulos salientes y un contexto constante al administrar el tratamiento incluyendo señales sensoriales, mismo lugar y hora del día. • Utilizar tratamientos anteriores efectivos. • Evitar la extinción en tratamientos a largo plazo. • Estrategias motivadoras, cambios en señales situacionales. • Mejorar la relación médico-paciente. • Estilo empático, más tiempo de contacto. • Describir el procedimiento antes de iniciarlo para mejorar la atención. Adaptado de Enck et al., 2013, citado Chavarria et al., 2017. 28 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 17:105, Agosto 2017 TABLA 3 Estrategias para minimizar nocebo Manejo de la expectativa • Evitar focalizarse en los efectos secundarios en el consentimiento informado. Condicionamiento • Iniciar con las dosis más bajas posibles. • Disminución del ocultamiento cuando sea posible. • Contextualizar la información. • Focalizarse en los efectos positivos del tratamiento. • Plan conjunto con el paciente. • Brindar al paciente el sentido de control y adecuamiento de las decisiones durante el tratamiento. • Actitud empática. Adaptado de Data - Franco y Bercket, 2013 citado Chavarria et al., 2017. razones más frecuentes para su uso fueron tranquilizar al paciente y, como tratamiento, complementario (Howik, 2013, citado por Chavarria et al, 2017). En la medicina sabemos que los rituales terapéuticos son importantes en el contexto del tratamiento. Tal vez sería interesante en la práctica clínica diaria considerar algunas conductas que permitan potenciar o maximizar el efecto placebo en vez de controlarlo o minimizarlo como en el ECC. Algunos autores plantean que una psicofarmacoterapia sustentada en una epistemología simplista, reduccionista y mecanicista aumenta los efectos adversos y reacciones nocebo. Como reacción a este modo de encare de la psicofarmacoterapia plantean que esta tiene que implicar una mayor personalización terapéutica con la creación de un contexto favorable de tratamiento y cooperación con los pacientes y sus familias. Este encare integra buena evidencia de la investigación clínica con buena evidencia basada en la práctica clínica diaria, teniendo en cuenta los valores y expectativas de los pacientes (Jakovljevic, 2014). Un aspecto a considerar en el análisis del efecto clínico de un medicamento (Tamosiunas, 2016) debe integrar al menos tres dimensiones, una vinculada a las características del fármaco, otra vinculada a las características del paciente, y otra vinculadas a las características del uso (los patrones de uso en una sociedad). Considera que el análisis de estas dimensiones es un ejercicio de buena prescripción, enfatizando el término de “dispositivo de protección”. Denomina dispositivos a aquellas situaciones o cogniciones que nos permiten desencadenar una respuesta y que estos dispositivos se deben entender en interacción a modo de bucle fármaco-paciente-patrón de uso. Para ejemplificar la posible articulación de uno de estos dispositivos, el de patrón de uso, recordemos que algunos autores observaron que el efecto placebo aumentó en las últimas décadas acompañando al efecto antidepresivo. Una hipótesis planteada al aumento de la respuesta placebo y antidepresivo a lo largo del tiempo (Kirsch, 2015) indica que el incremento de su comercialización dio por resultado un aumento en la percepción del público sobre la eficacia de los antidepresivos y, por lo tanto, se intensificó el efecto placebo. Dado que este es un componente de la respuesta a los fármacos, el efecto antidepresivo también aumentó. Sin embargo, nos centraremos en el dispositivo de comunicación, ya que este podría incidir en maximizar o minimizar la respuesta a placebo/nocebo para el clínico en su práctica diaria. Sabemos que la incertidumbre en el diagnóstico y el pronóstico puede afectar las expectativas de los pacientes. La relación médico-paciente puede ser terapéutica, antiterapéutico y/o neutral. Los médicos podemos ser inductores de este tipo de respuesta a placebo o nocebo según la forma de abordar esta relación. Algunas acciones clínicas que fueron recomendados para potenciar el efecto placebo en el contexto de la comunicación médico paciente son: hablar positivamente acerca de los tratamientos, desarrollar confianza, tranquilizar, fomentar relaciones de apoyo y respeto, explorar los valores y crear ceremonia en el acto terapéutico. Esto se demostró en el tratamiento del dolor, enfermedad de Parkinson y el tratamiento antidepresivo (Jakovljevic, 2014). La estrategia de potenciar el efecto placebo contextualizado en el sistema de creencias del paciente es bien interesante y accesible clínicamente. Ahora bien, ser demasiado optimista puede ser éticamente cuestionable según el contexto clínico y ser mal interpretado afectando el proceso terapéutico. Para trabajar con las expectativas de los pacientes no es necesario EDITORIAL SCIENS // 29

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