Views
5 years ago

113 - Mazzoglio y Nabar Martín - Mayo 2019

  • Text
  • Antirretrovirales
  • Valproico
  • Fisiopatologia
  • Vih
  • Nabar
  • Valproico
  • Efectos
  • Hiperamonemia
  • Tratamiento
  • Pacientes
  • Alteraciones
  • Carbamazepina
  • Grado
Clínica de la hiperamonemia por ácido valproico y carbamazepina en personas viviendo con VIH: reporte de casos y fisiopatología - Dr. Martín J Mazzoglio y Nabar, Dr. Santiago A Muñoz, Dra. Milagros M Muñiz, Dr. Gabriel Schraier

Psicofarmacología

Psicofarmacología 19:113, Mayo de 2019 nitrogenados en dicho órgano; otras fuentes de mucha menor cuantía son de origen muscular y mediante la producción renal. En condiciones fisiológicas el hígado se encarga de su depuración mediante el ciclo de la urea, pero ante una disfunción hepática o alteraciones exógenas asociadas con algunos fármacos el mecanismo de clearance estará disminuido o será sobrepasado y se genera la hiperamonemia. El cuadro clínico de la hiperamonemia es amplio e incluye vómitos, alteración del sensorio, somnolencia, letargo, convulsiones y coma. Se describen alteraciones psiquiátricas (cambios conductuales, agresividad, depresión, episodios hipomaníacos y paranoides), neurológicas centrales (trastornos del habla y del nivel de la conciencia) y periféricas (mielopatía, parkinsonismo, extrapiramidalismo y crisis epilépticas). En las personas viviendo con VIH (PPVIH) no se reportó este cuadro debido al virus o su impacto inmunológico; pero existen publicaciones de hiperamonemia sérica en PVVIH asociado con otras infecciones (herpes), en pacientes con trasplantes y se reportó con algunos antirretrovirales en el contexto del tratamiento anrirretroviral de gran actividad (TARGA, en inglés HAART -highly active antiretroviral therapy-). Los reportes de reacciones adversas medicamentosas (RAM) que produzcan hiperamonemia en PVVIH debido al virus son inexistentes y los relacionados con antirretrovirales tienen mínima prevalencia, presentan sesgos de selección y no están asociados con el uso de psicofármacos. La hiperamonemia sérica secundaria a psicofármacos se reportó principalmente asociada con el uso de ácido valproico y de carbamazepina en pacientes con tratamiento neuropsiquiátrico (7, 11, 19, 20, 24, 33, 37, 38). El objetivo del presente trabajo de investigación fue describir la implicancia clínica de la hiperamonemia sérica en las personas viviendo con VIH en tratamiento antirretroviral y psicofarmacológico con estabilizadores del ánimo. Materiales y métodos Reporte de serie de casos constituido por 67 PVVIH, todos masculinos, con un promedio de edad de 43.8 años. Los pacientes se encontraban en tratamiento con TARGA, las cargas virales estaban negativizadas (menor a 40 copias/mm3) y cumplía con el tratamiento infectológico de alta adherencia. El tratamiento psicofarmacológico de los pacientes incluía ácido valproico (n= 45) o carbamazepina (n= 22) indicados para distintos cuadros psicopatológicos. Se tomaron como criterios de exclusión para la presente cohorte de pacientes reportados las coinfecciones con hepatitis C (HCV) y B (HBV), el trastorno por consumo de alcohol (actual o antecedente), la patología hepática descompensada y las infecciones hepáticas sintomáticas y descompensadas. Se aplicaron escalas para evaluar: efectos secundarios a fármacos (UKU) (21), adherencia subjetiva a fármacos (DAI) (17), las actividades de la vida diaria (AVD; se aplicó el Índice de Barthel) (22), la severidad hepática (Clasificación de Child-Pugh) y los grados de encefalopatía hepática (Escala de West Haven) (11). La UKU (Udvalg für Kliniske Undersogelser) es una escala diseñada para evaluar efectos secundarios de drogas psicotrópicas y se usa para evaluar el aspecto psíquico (por ejemplo, depresión, falta de memoria, dificultad de concentración), neurológico (por ejemplo, rigidez, temblor, epiléptico) y autónomo (por ejemplo, náuseas, diarrea, taquicardia). La escala se aplicó en pacientes con distintos cuadros psicopatológicos y está disponible en la mayoría de los idiomas; el período de tiempo cubierto por la escala es de los últimos 3 días (para Tabla 1 Clasificación de Child-Pugh Parámetros Ascitis Bilirrubina, mg/dL Albúmina, g/dL Tiempo de protombina * Segundos sobre el control * INR Encefalopatía 1 Ausente 3,5 1-3 3 6 >2,3 Grado 3-4 Una puntuación total 5-6 es considerada grado A (enfermedad bien compensada) 7-9 es grado B (compromiso funsional significativo) Grado Puntos Sobrevida al año (%) 100 80 45 Sobrevida a 2 años (%) 85 60 35 10-15 es grado C (enfermedad descompensada) A. Enfermedad bien compensada B. Compromiso funcional significativo C. Enfermedad descompensada 5-6 7-9 10-15 EDITORIAL SCIENS // 13

Dr. Martín J Mazzoglio y Nabar, Dr. Santiago A Muñoz, Dra. Milagros M Muñiz, Dr. Gabriel Schraier algunos síntomas aún más), pero las calificaciones también se pueden realizar sobre aquí y ahora o el tiempo transcurrido desde la última visita. La hoja de puntuación incluye 48 elementos y la calificación es independiente de si el síntoma se considera inducido por fármacos. La probabilidad de la relación causal (o la falta de ella) de cada ítem con el medicamento en cuestión se indica en una columna separada, lo que lo hace útil para determinar el curso de acción posterior mediante la valoración que interfieren en la vida diaria y la consecuencia. La DAI (Drug Attitude inventory) es un inventario que valora las actitudes hacia la medicación en 10 ítems y fue desarrollado para valorar la respuesta subjetiva y actitudes de pacientes psiquiátricos h acia su tratamiento farmacológico. Cada respuesta es puntuada como +1 si es correcta o -1 si es incorrecta; la suma de los ítems va desde -10 a +10, indicando las puntuaciones más altas unas actitudes más positivas hacia la medicación. La DAI correlacionó positivamente tanto con la adherencia valorada por el clínico como con las medidas bioquímicas de la adherencia y otros instrumentos que la valoran. El estudio de las actitudes a la medicación tiene injerencia en la adherencia que es esencial para un tratamiento efectivo. La falta de adherencia constituye una barrera significativa para el éxito en el tratamiento y conlleva malos resultados terapéuticos. El IB (Índice de Barthel) es un instrumento que mide la capacidad de una persona para realizar diez actividades de la vida diaria (AVD) consideradas como básicas, obteniéndose una estimación cuantitativa de su grado de independencia. Los valores asignados a cada actividad se basan en el tiempo y cantidad de ayuda física requerida si el paciente no puede realizar dicha actividad. La Clasificación de Child-Pugh es un sistema de estadificación usado para evaluar el pronóstico de una enfermedad hepática crónica, principalmente la cirrosis. Aunque originalmente se usó para predecir la probable mortalidad asociada a la cirugía, se usa ahora para determinar el pronóstico, así como la evolutividad del paciente y necesidades de tratamiento. Esta clasificación emplea cinco criterios clínicos de la enfermedad hepática donde cada criterio es medido con un puntaje asignado del 1-3, siendo el número 3 el que indica el daño más severo. Sobre la base del puntaje total se clasifica en 3 grados clínicos (A, B y C) relacionados con la sobrevida. La Escala de West Haven se utiliza para valorar la encefalopatía hepática según grados en función del nivel de conciencia correlativo con la signo-sintomatología. Cada categoría presenta un deterioro cada vez más avanzado del estado mental y presenta signos y síntomas neuropsiquiátricos fundamentales para la detección precoz de las complicaciones debidas a la insuficiencia hepática. Las alteraciones en el sistema nervioso asociadas con la alteración hepática se caracterizan por cambios conductuales (incremento de rasgos de la personalidad o aparición de opuestos; conducta eufórica o disfórica), Tabla 2 Grado Nivel de conciencia Clínica neuropsiquiátrica Hallazgos neuromusculares 0 Normal Exámen normal. Pueden existir cambios mínimos a nivel de procesos cognitivos superiores aplicados a tareas laborales. Ninguno. Puede haber alteraciones menores de la percepción visual en pruebas psicométricas o numéricas. 1 Confusión leve Cambios de la personalidad y del ánimo, problemas atencionales, irritabilidad, depresión, alteraciones en el ritmo del pensamiento y del ciclo sueño-vigilia. Temblor, incoordinación, asterixis leve, dificultades en la escritura, apraxia de construcción. 2 Letargia Alteraciones del ciclo sueño-vigilia, letargo, cambio de estado anímico y conductual, disfunción, desorientación temporal, cambio marcado de la personalidad, letargo, apatía y conductas inapropiadas (desnhibición). Asterixis, marcha atáxica, tono muscular anormal, alteraciones del lenguaje, automatismos (bostezos, pestañeo, succión). 3 Estupor Confusión, desorientación, amnesia, imposibilidad de realizar tareas mentales, agitación psicomotriz con reacciones de ira y/o paranoia. Rigidez muscular, nistagmo, clonus, signo de Babinsky, hiper o hiporreflexia, incontinencia de esfinteres. 4 Coma Coma. Reflejo oculocefálico u oculovestibulares, pupilas dilatadas, falta de respuesta a estímulos dolorosos, postura de descerebración, convulsiones. 14 // EDITORIAL SCIENS

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015