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114 - D Cohen - Junio 2019

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De la neurobiología a la clínica: una visión desde la integración de niveles de las dimensiones del trastorno límite de la personalidad

Dr. Diego

Dr. Diego Cohen salas de terapia intensiva. El grado de atención que requieren de los clínicos es alto debido a las conductas señaladas; ciertos pacientes afectados se presentan en forma manipulativa y controladora hacia los demás. Por otra parte, debido a la impulsividad estas conductas suelen ser recurrentes y severas. El manual DSM-5 caracteriza al TLP como un patrón generalizado y persistente de inestabilidad afectiva, agresión e impulsividad; relaciones interpersonales inestables y débil integración de la identidad. Se deben cumplir cinco de nueve criterios para obtener un diagnóstico de TLP, existen 256 combinaciones posibles de síntomas que cumplen el diagnóstico de TLP (Gunderson et al., 2013). La novedad que introduce el DSM-5 es la posibilidad de realizar el diagnóstico de una forma dimensional (Sección III, modelo alternativo de los trastornos de la personalidad), las escalas y dimensiones investigadas pueden correlacionarse con estructura/función de sistemas neuronales de los cuales emergen los rasgos y las alteraciones en la empatía, la identidad y las relaciones interpersonales. Resulta importante considerar los rasgos que definen al TLP: deben estar presentes al menos 4 o más de 7 rasgos y resulta obligatorio para el diagnóstico los rasgos #5 y #6. El estudio factorial considera los siguientes rasgos: Afectos negativos: 1) Labilidad emocional; comprende cambios del humor, inestabilidad de la experiencia emocional, emociones fácilmente activadas, intensas o desproporcionadas respecto de los eventos y circunstancias. 2) Ansiedad: pánico; sentimiento de tensión, sentimientos intensos de nerviosismo relacionados frecuentemente con situaciones de estrés; preocupaciones acerca del efecto negativo de situaciones no placenteras del pasado y posibilidades futuras negativas; sentimiento de aprehensión; temor, temor por falta de certeza, temor a perder el control o sentirse no conectado. 3) Ansiedades de separación: temor al rechazo y/o separación respecto de las personas importantes en la vida del paciente, asociada a temor a la pérdida de la autonomía o temor a dependencia excesiva. 4) Afectos depresivos: sentirse desesperanzado, ‘’bajoneado’’, pesimismo acerca del futuro; vergüenza persistente; sentimientos de inutilidad; pensamientos y conductas suicidas. 5) Impulsividad: actuar sin pensar en respuesta a estímulos inmediatos; actuar en base al momento actual sin considerar un plan o los resultados de la acción; dificultad para establecer o seguir planes, sentimientos de urgencia y conducta autoagresiva bajo influencia de situaciones de estrés emocional. 6) Conducta riesgosa: involucrarse en actividades peligrosas; riesgosas y potenciales acciones autolesivas sin necesidad y sin medir las consecuencias, falta de cuestionamiento de las acciones y negación del riesgo personal. 7) Hostilidad: sentimientos de enojo frecuentes y persistentes, irritabilidad frente a ofensas menores cometidas por otros. Tanto el nivel de funcionamiento como los rasgos pueden ser estudiados y evaluados desde las neurociencias, en este sentido el proyecto de diagnóstico por dominios basado en dimensiones cognitivas; afectivas y conductuales (RoDC por sus siglas en inglés) iniciado en 2009 por el Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. (NIMH) representa un avance alentador y promisorio, define que el diagnóstico debería estar basado en dimensiones de la conducta observada y en “mediciones neurobiológicas” (Cluthbert et al., 2013). Este sistema enfatiza la “percepción y conocimiento de sí mismo que abarca la autoconciencia, el autocontrol al igual que la percepción y entendimiento de los otros importantes en la vida del paciente dentro de dos subdominios de “proceso social” que incluye el apego y la afiliación social (Insel et al., 2010). Estudios empíricos que validan múltiples dominios de los síntomas de TLP tienden a reportar los déficits a lo largo de tres dimensiones: 1) desregulación emocional; 2) dificultades Figura 1 Diego Cohen, 2010. 6 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 19:114, Junio de 2019 en las relaciones interpersonales, y 3) agresión/impulsividad (Stanley et al., 2018, Fossati et al., 2007). Algunas presentaciones de TLP, expresadas mediante impulsividad y conductas de autoagresión son más prominentes, otras como la reactividad emocional resultan más frecuentes, y en la mayoría predominan serias dificultades en las relaciones interpersonales. La presencia de rasgos y síntomas pueden combinarse y fluctuar temporalmente (Figura 1). Sin embargo, un clínico que trata un paciente TLP en países desarrollados, puede ser más optimista que un psiquiatra atareado en un hospital abarrotado en Nueva Delhi o los suburbios de Buenos Aires. Resulta necesario tener en cuenta que los datos que emergen del Estudio McLean de desarrollo del adulto (MSAD) en pacientes que fueron seguidos y evaluados durante 6 años, ofrecen perspectivas más optimistas: el 73% de los TLP remiten (no presenta síntomas TLP criterios DSM-IV), las recurrencias suelen ser poco frecuentes (6%) y la tasa de suicidio encontrada fue menor a la considerada en otros estudios (6% vs 10%, respectivamente) cerca del 60% de los TLP se recuperan al cabo de dicho período logrando buen funcionamiento psicosocial. De todas maneras, el estudio demostró que un porcentaje relativamente alto de pacientes sufre recurrencias y crisis que determinan una evolución variable con períodos más estables y otros nuevamente sintomáticos (Zanarini et al., 2005; Zanarini et al., 2012). El TLP puede ocurrir antes de la adolescencia y se observan conductas de bulling, deserción escolar e impulsividad a edad temprana (Gunderson et al., 2013; Gunderson et al., 2018). Durante la adolescencia estas manifestaciones pueden agravarse, observándose el inicio de consumo de distintas sustancias en algunos casos con riesgo importante para la integridad del paciente y el aumento de conductas agresivas hacia los otros (lanacion.com.ar/1890177-conmocion-por-la-muertede-cinco-jovenes-en-una-fiesta-electronica). Por otra parte, la tasa de suicidio en TLP es cercana al 5-10% incrementada por el uso de alcohol y drogas (Mann, 2003). Estas consideraciones resultan esenciales si se pretende desarrollar políticas de prevención y tratamiento para este grave desorden. Por estas razones (tal vez existan más) es fundamental investigar los mecanismos que conducen a dichas conductas y la participación del entorno social en su atenuación o agravamiento. Otro aspecto importante es la falta de una droga efectiva para el abordaje psicofarmacológico. Impresiona que los tratamientos psicosociales han avanzado a paso más rápido respecto de los psicofarmacológicos considerados actualmente como adyuvantes (no esenciales) pero tal vez importantes en combinaciones adecuadas y racionales junto con los tratamientos psicosociales (Cohen, 2005, 2009, 2010; Gunderson et al., 2013). Los objetivos del presente trabajo son estudiar los mecanismos neurobiológicos anormales en el TLP mediante una aproximación sistémica que permita considerar un modelo de integración de niveles: estructura-función-neuroquímica-conducta emergente (Zieher y Cohen, 2017). Se efectúa una revisión bibliográfica que abarca el período 2000-2019, en bases de Google Académico y Pubmed, se emplean las palabras clave “trastorno límite de la personalidad”, “neurobiología” “procesamiento corticolímbico” y “diagnóstico dimensional”. Para el análisis bibliográfico se tuvieron en cuenta en mayor medida los estudios de metaanálisis. Luego de reunir los datos, el autor propone un modelo de integración de procesamiento sistémico que derive en conductas emergentes y tenga en cuenta la interacción gen-ambiente (GxE), una visión extremadamente útil para considerar tratamientos y futuras investigaciones. Se presta especial interés a la dimensión relaciones interpersonales ya que considero es el “motor” de las otras alteraciones conductuales prevalentes en la patología del TLP. Finalmente, resulta importante considerar un modelo de estrés-diátesis (otra forma de interacción GxE) para explicar la fisiopatología de la conectividad en TLP (Figura 2). 1) Nivel genético molecular de las emociones y la conducta impulsiva En el campo de la Psiquiatría el nivel genético puede ser abordado desde tres metodologías: 1) estudios en gemelos; 2) estudios de adopción y 3) estudios familiares. Luego, si se obtienen ciertas hipótesis mediante estos estudios, la investigación de genes candidatos, polimorfismos y endofenotipos puede ser pertinente para dar cuenta de los genes involucrados y sus productos, las proteínas que intervendrán en numerosos procesos neurofisiológicos. ¿Los estudios familiares suelen ser los más frecuentes y responden a la pregunta; el trastorno o rasgo que se investiga es frecuente en los familiares de sujetos de experimentación con dicho trastorno o rasgo? Los estudios de gemelos permiten investigar si un trastorno tiene causas genéticas, ambientales o una combinación de ambas y, finalmente, los estudios sobre adopción pretenden atribuir la transmisión familiar a los genes o al entorno psicosocial, generalmente se realiza comparando respecto de los estudios anteriores. Sin embargo, la evidencia relativamente sólida de heredabilidad TLP proveniente de estudios familiares, gemelos y de adopción que apoyan una vulnerabilidad genética subyacente a padecer TLP no resultan concluyentes (Stanley et al., 2018). El TLP parece ser parcialmente heredable y se observan anomalías funcionales en las conexiones frontotemporales y límbicas. Las alteraciones de la neurotransmisión señalan cuatro sistemas: serotonérgico (5-HT), dopaminérgico (DA), noradrenérgico (NE) y colinérgico (ACH). Centrándose en las características genéticas, el riesgo de morbilidad del TLP en familiares de primer grado es del 11,5% (Nigg et al., 1994). En gemelos, las tasas de concordancia de TLP alcanzan 35% en monocigotos y 7% en gemelos dicigotos. La sintomatología polimórfica de TLP se ha relacionado con: a) disfunciones en sistemas de neurotransmisores que incluyen 5-HT, DA y NE (para revisiones ver: Gurvits et al., 1996; Silk, 1995; Skodol et al., 2002). b) Posibles asociaciones entre polimorfismos genéticos y TLP. Se han investigado varios genes que codifican diferentes sistemas de neurotransmisores: 5-HT, transportador de serotonina (5-HTTLPR); enzima triptófano hidroxilasa 1 (TPH1) y 2 (TPH2); receptores 5-HT (5-HTR1A, 5-HTR1B, 5-HTR1D, 5-HTR2A, 5-HTR2C, 5-HTR3A). Sistema DA: transportador de DA (DAT1), receptores DA (DRD2, DRD4), tirosina hidroxilasa (TH); y otros genes candidatos involucrados en diferentes sistemas: monoaminooxidasa tipo A (MAO-A), catecol-O-metiltransferasa (COMT), factor neurotrófico derivado del cerebro EDITORIAL SCIENS // 7

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28 - D Scublisky - Noviembre 2004
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25 - HA Serra, D Fadel - Abril 2004
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08 - IM Elenitza - Marzo 2001
08 - L D´Alessio - Marzo 2001
08 - GS Jufe - Marzo 2001
07 - LM Zieher, SA Alvano - Diciembre 2000
07 - M Zorrilla Zubilete - Diciembre 2000
07 - D Cohen - Diciembre 2000
06 - F Gómez - Octubre 2000
06 - LR Guelman - Octubre 2000
06 - A Mussa - Octubre 2000
05 - V Fernández Pinto - Agosto 2000
05 - M Nemirovsky - Agosto 2000
05 - R Mizrahi, R Iannantuono - Agosto 2000
04 - Junio 2000
04 - Junio 2000
04 - Junio 2000
03 - Abril 2000
03 - Abril
03 - Abril 2000
02 - Febrero 2000
02 - Febrero 2000
02 - Febrero 2000
01 - LM Zieher - Diciembre 1999
01 - IM Elenitza - Diciembre 1999
01 - G Jufe - Diciembre 1999
47 - V Rodríguez Rohwain, EJ Zaidel - Marzo de 2020
47 - P Forcada - Marzo de 2020
46 - V R Rohwain - Julio 2019
45 - E Zaidel - Mayo 2019
45 - E Yarri - Mayo 2019
44 - E Zaidel - Marzo 2019
44 - P Forcada - Marzo 2019
43 - E Zaidel - Septiembre 2018
43 - A Sigal - Septiembre 2018
Neuro & cardio 1 - P Forcada - Julio 2018
Neuro & cardio - A Vicario - Julio 2018
42 - JP Costabel - Junio 2018
42 - E Zaidel y col. - Junio 2018
41 - EJ Zaidel - Abril 2018
41 - E Sagray y col. - Abril 2018
40 - LM Pupi - Noviembre 2017
40 - E Zaidel - Noviembre 2017
39 - AM Cafferata y col. - Octubre de 2017
39 - GD Elikir - Octubre de 2017
38 - E Zaidel - Junio 2017
38 - I Recabarren - Junio 2017
38 - L Allegro - Julio 2017
37 - P Forcada - Marzo 2017
37 - EM Ylarri - Marzo 2017
36 - Ezequiel Zaidel - Noviembre de 2016
36 - D Aimone, E Esteban - Noviembre de 2016
35 - Pedro Forcada - Septiembre de 2016
35 - EM Ylarri - Septiembre de 2016
34 - EJ Zaidel - Junio de 2016
34 - PS Lipszyc - Junio de 2016
33 - PS Lipszyc - Abril de 2016
33 - EM Ylarri - Abril de 2016
32 - L Allegro - Noviembre de 2015
32 - A Carli - Noviembre de 2015
32 - SH Arroquy - Noviembre de 2015
32 - EM Ylarri - Noviembre de 2015
31 - Editorial - Agosto de 2015
31 - A Carli - Agosto de 2015
31 - L Allegro - Agosto 2015
31 - E Zaidel - Agosto de 2015
31 - G Cabrera - Agosto de 2015
30 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2015
30 - L Allegro Mayo de 2015
30 - E Zaidel - Mayo de 2015
30 - I Recabarren - Mayo de 2015
29 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2015
29 - L Allegro - Marzo de 2015
29 - EM Ylarri - Marzo de 2015
29 - Y Castaño - Marzo de 2015
26 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2014
26 - L Allegro - Mayo de 2014
26 - RJ Balado y col. - Mayo de 2014
26 - A Lozada - Mayo de 2014
25 - Editorial - Marzo de 2014
25 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2014
25 - EM Ylarri - Marzo de 2014
24 - L Allegro - Noviembre de 2013
24 - A Carli, B Kennel - Noviembre de 2013
24 - P Forcada - Noviembre de 2013
24 - D Drazeta - Noviembre de 2013
23 - L Allegro - Octubre de 2013
23 - A Carli, B Kennel - Octubre de 2013
23 - F Lipszyc - Octubre de 2013
23 - C Kotliar y col. - Octubre de 2013
22 - L Allegro - Agosto de 2013
22 - A Carli, B Kennel - Agosto de 2013
22 - A Vicario - Agosto de 2013
22 - A Vicario, G Cerezo - Agosto de 2013
21 - L Allegro - Mayo de 2013
21 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2013
21 - E Zaidel y col. - Mayo de 2013
21 - EM Ylarri - Mayo de 2013
20 - L Allegro - Marzo de 2013
20 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2013
20 - EM Ylarri - Marzo de 2013
20 - Y Castaño - Marzo de 2013
19 - A Carli, B Kennel - Noviembre de 2012
19 - JL Cacharrón - Noviembre de 2012
19 - N Alvarez - Noviembre de 2012
17 - L Allegro - Julio de 2012
17 - A Carli, B Kennel - Julio de 2012
17 - D Serrani - Julio de 2012
16 - A Carli, B Kennel - Mayo de 2012
16 - JL Cacharrón - Mayo de 2012
16 - I Recavarren y col. - Mayo de 2012
15 - A Carli, B Kennel - Marzo de 2012
15 - JL Cacharrón - Marzo de 2012
15 - A Cozzarin y col. - Marzo de 2012
14 - A Carli, B Kennel - Septiembre de 2011
14 - A Diaz - Septiembre de 2011
14 - MA Giorgi y col. - Septiembre de 2011
13 - L Allegro - Julio de 2011
13 - A Carli, B. Kennel - Julio de 2011
13 - LM Pupi - Julio de 2011
13 - EM Ylarri - Julio de 2011
12 - L Allegro - Mayo de 2011
12 - EM Ylarri - Mayo de 2011
12 - E Antezana Chavez y col. - Mayo de 2011
12 - PS Lipszyc - Mayo de 2011
11 - L Allegro - Marzo de 2011
11 - MS Grenóvero, J Basualdo - Marzo de 2011
11 - C Kotliar - Marzo de 2011
11 - EM Ylarri - Marzo de 2011
10 - L Allegro - Agosto de 2010
10 - MS Grenóvero, J Basualdo - Agosto de 2010
10 - EJ Zaidel - Agosto de 20
10 - G Lavenia - Agosto de 2010
9 - L Allegro - Mayo de 2010
9 - JP García, LC Millán - Mayo de 2010
9 - RM Ferrari - Mayo de 2010
8 - L Allegro - Marzo de 2010
8 - MS Grenóvero, J Basualdo
8 - AE Picarel - Marzo de 2010
8 - A Gutiérrez - Marzo de 2010
7 - L Allegro - Octubre de 2009
7 - HA Costa - Octubre de 2009
7 - EM Ylarri - Octubre de 2009
6 - L Allegro - Marzo 2006
6 - LM Zieher - Marzo 2006
6 - R Ferrari, E Zaidel - Marzo 2006