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119 - A Mejías Delamano y col. - Enero de 2020

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Actualidad en el tratamiento de la Depresión Posparto

Dr. Alexis

Dr. Alexis Mejías Delamano, Lic. Julieta D´Orazio, Dr. Héctor Alejandro Serra y la terapia conductual destinado a modificar las creencias o pensamientos disfuncionales y las conductas problemáticas en las madres con depresión. Se interviene mediante la activación conductual para fomentar experiencias y conductas más gratificantes que colaboren con la resolución de problemas (Solís Solano 2016). Es importante reconocer el papel principal de la psicoeducación (explicar a la madre y familia los cambios a los que se enfrentan en este periodo y cómo intervenir para no empeorar más el cuadro) (Pascual 2016). • Enfoque terapéutico interpersonal: trabaja a partir de las problemáticas actuales de las pacientes, sus estados emocionales y las relaciones interpersonales significativas y diversas conflictivas derivadas del episodio depresivo. Esta terapia se basa en la búsqueda de sentido y motivos para seguir con una visión positiva de la vida, de modo que la madre pueda ubicarse en el aquí y el ahora, a través de la escucha y empatía del terapeuta (Nevares, 2016). • Enfoque terapéutico sistémico: basado en el enfoque sistémico y la teoría del apego, se utiliza para mejorar las interacciones entre la madre y el bebé. Esta terapia tiene la finalidad de trabajar en casos resistentes a las formas tradicionales de abordaje. La interacción guiada está compuesta por sesiones de juego familiar que son grabadas y luego observadas para conversar sobre las interacciones positivas y negativas con la familia. Este abordaje refuerza los patrones de interacción funcionales y la modificación de patrones disfuncionales. Su objetivo es colaborar en que la madre reconozca las competencias, comportamientos y recursos a fin de desplegar las capacidades y sentimientos ligados al desarrollo particular de su hijo. Los resultados de esta técnica son notoriamente positivos sensibilizando a los cuidadores y disminuyendo la falta de comunicación entre la madre y su bebé (Delucchi. 2009). • Enfoque humanista: colabora con el empoderamiento postraumático luego de haber atravesado la experiencia del parto. Se propone la resignificación de la experiencia, cuando el parto está asociado a algún daño físico o emocional. Propone un abordaje integral relacionado con el parto como una vivencia singular, en el cual se depositan expectativas personales, sociales y culturales dado que, la falta de correspondencia de estas expectativas genera gran sufrimiento y malestar en la madre y obstaculizan el vínculo amoroso con su bebé (Domínguez 2017). • Enfoque psicodinámico: esta línea de abordaje trabaja sobre los mecanismos de defensa, el reconocimiento de patrones de comportamiento para identificarlos, comprenderlos y poder desarrollar estilos de afrontamiento más saludables (Solís Solano 2016). Es importante señalar que el sostén familiar y los grupos de crianza y de apoyo son muy eficaces para fomentar las habilidades comunicacionales, el sentido de pertenencia y, sobre todo, para estimular la continuidad de la lactancia por los amplios beneficios para la diada madre e hijo (Mora, 2016). La Psicología Perinatal se orienta a atenuar los efectos negativos de la DPP a través de técnicas que facilitan la protección del apego y promueven el vínculo madre e hijo por medio de abordajes individuales y grupales que faciliten la cercanía corporal y los sentimientos de maternaje. Es importante destacar el papel preventivo de la Psicología Perinatal en cuadros de DPP, si las intervenciones se realizan desde el momento de la gestación (Olhaberry 2013). Tratamiento farmacológico El objetivo principal del tratamiento farmacológico es la remisión de los síntomas depresivos y la posterior prevención del episodio depresivo, con el fin de que la paciente retorne a los niveles de funcionamiento y calidad de vida previos. El tratamiento farmacológico de la DPP se compone de 2 fases: la fase aguda y la de mantenimiento. La etapa aguda del tratamiento tiene una duración promedio de 12 semanas y se basa de acuerdo a la severidad del cuadro clínico. La etapa de mantenimiento puede tener una duración de hasta 2 años, o incluso, más tiempo. Todos los antidepresivos se excretan en la leche materna, lo que no contraindica necesariamente su uso durante la lactancia materna. La elección del fármaco debe basarse, principalmente, en los antecedentes de respuesta favorable durante el embarazo o episodios depresivos anteriores, el diagnóstico de la paciente (o fenotípico de la depresión) y sus comorbilidades. Si se inicia un tratamiento antidepresivo de novo, es importante elegir un antidepresivo con perfil de uso más favorable durante la lactancia. Si hubiera que emplear un antidepresivo no seguro en la lactancia materna, existe siempre la opción de evitar la exposición no lactando. La dosis a utilizar deberá ser la más baja posible dentro del rango de dosis de cada fármaco, ya que las mujeres en el periodo posparto tienen un aumento de la sensibilidad a los efectos adversos de los fármacos. Una estrategia posible es el uso de las dosis más bajas durante los primeros 4 días para posteriormente titular la dosis (Hirst 2010, Jufe 2013, Fischer Fumeaux 2019, Vitale 2016). Actualmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los fármacos de primera elección para el tratamiento de la DPP moderada a severa, debido a su perfil de seguridad favorable y su seguridad relativa ante casos de sobredosis en comparación con los antidepresivos tricíclicos. La sertralina y el citalopram son los ISRS de primera elección para la depresión durante el embarazo y la lactancia. La sertralina se considera de elección en el caso de un inicio de un tratamiento de novo durante la lactancia materna, debido a su menor pasaje a leche materna y la menor cantidad de efectos adversos que genera. La exposición del lactante parece ser mayor con fluoxetina (como consecuencia de su prolongada vida media de eliminación) y, por lo que deben de utilizarse con precaución durante la lactancia y solo en mujeres con historia de respuesta previa favorable al fármaco. La paroxetina pertenece a la categoría D en el embarazo de acuerdo a la clasificación de la FDA (Food and Drug Administration) debido a que aumenta entre 1,5 y 2 veces el riesgo de malformaciones cardiovasculares (defectos en la formación del septo ventricular). La dosis de 25 mg/día de paroxetina se ha asociado al 6 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 20:119, Enero de 2020 efecto teratogénico. Sin embargo, la paroxetina tiene clasificación L2 en relación a su uso durante el periodo de lactancia materna, por lo que se considera una opción terapéutica adecuada (Hirst 2010, Stewart 2016, Stewart 2019, Appiani 2016, Hallberg 2005, Fischer Fumeaux 2019, Vitale 2016). Otros grupos farmacológicos (antidepresivos duales como la venlafaxina, mirtazapina) pueden ser usados cuando la madre alcanzó la remisión clínica con ellos en la etapa antenatal o en el caso que los ISRS de primera línea sean inefectivos o pobremente tolerados. Se ha observado que el uso de venlafaxina en el tercer trimestre del embarazo aumentaba el riesgo de hemorragias y aumento de la frecuencia de síntomas de mala adaptación perinatal. Con respecto a los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, desipramina), son un grupo terapéutico de reconocido perfil de seguridad en el embarazo y la lactancia. En la tabla 2 se resume el perfil de seguridad de los diversos antidepresivos en el embarazo (clasificación de la FDA) y/o lactancia (Hirst 2010, Stewart 2016, Stewart 2019, Jadresic 2014, Appiani 2016, Vitale 2016). Solamente el 13.6% de las mujeres con depresión antenatal y el 15,8% de las mujeres con DPP reciben tratamiento, mientras que el porcentaje se reduce cuando se trata de un tratamiento adecuado (8,6 y 6,3%, respectivamente). Con respecto a la remisión sintomática de la depresión, solamente el 3,2% de las pacientes con DPP lo alcanzan (Cox 2016). Las consecuencias de una DPP no tratada son diversas, como se resume en la tabla 3 (García-Esteve 2017, Jufe 2013, Jadresic 2014). Asimismo, es frecuente que las pacientes con DPP requieren de un mayor tiempo para obtener una respuesta terapéutica y suelen recibir más frecuentemente politerapia en comparación con las mujeres con TDM no perinatal (Kanes 2017). Guías de tratamiento actuales Con respecto a los ISRS, las directrices actuales coinciden en evitar el uso de paroxetina durante el embarazo, ya que su utilización se asocia con mayor riesgo de malformaciones cardiovasculares congénitas en el recién nacido. Por este hecho la FDA oportunamente reclasificó a esta droga como categoría D en el embarazo. Asimismo, la Guía ACOG (EE.UU.) recomienda un examen fetal por ecocardiografía en el caso de antecedente de exposición a paroxetina durante las etapas tempranas del embarazo. La mayoría de las guías puntualizan a la fluoxetina como un fármaco desfavorable para el tratamiento de la DPP debido a su prolongada vida media y su detección en la leche materna. Cabe destacar que solamente una guía de tratamiento (NHS de España) sugiere el uso de fluoxetina en la DPP. La mayoría de las guías manifiestan un consenso general el uso de sertralina durante el período posparto, principalmente por su perfil favorable durante la lactancia. Tanto la Guía CANMAT (Canadá) como la guía danesa coinciden en considerar al citalopram un como fármaco de preferencia en el manejo de la DPP debido al mínimo riesgo en su uso durante la lactancia y su eficacia durante el período Tabla 2 Perfil de seguridad de los antidepresivos en el embarazo y la lactancia Grupo terapéutico Antidepresivo Categoría en el embarazo (FDA) Categoría de riesgo en lactancia Antidepresivo tricíclico Antidepresivo tricíclico Antidepresivo tricíclico IMAO-A Bloqueante de receptores alfa-adrenérgicos pre-sinápticos ISRS Modulador de la serotonina Inhibidor de la recaptación de noradrenalina IRSN Modulador de la serotonina y noradrenalina ISRS Inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina ISRS Amitriptilina Desipramina Nortriptilina Clomipramina Mianserina Sertralina Trazodona Reboxetina Venlafaxina Mirtazapina Citalopram Bupropión Escitalopram Fluoxetina Paroxetina Categorías de riesgo en la lactancia: L1: el más seguro, L2: más seguro, L3: moderadamente seguro, L: posiblemente peligroso, L5: contraindicado. Categoría de riesgo en embarazo según FDA: ver Anexo 1. B y C D Modificado de Samochowiec J, et al. Psychiatr Pol. 2019, 53: 245-262. L2 L3 L2 EDITORIAL SCIENS // 7

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