Intervenciones neuropsicofarmacológicas en los trastornos parafílicos
Dr. Martín
Dr. Martín Mazzoglio y Nabar, Dr. Daniel Silva El grado mínimo de la conducta parafílica corresponde a lo denominado parafilia y el grado dependiente al trastorno parafílico dado el deterioro que causa. En el caso de la acentuada requiere de un profundo examen semiológico para valorar si la conducta constituye el trastorno. Por último, no es infrecuente que en un mismo individuo se presenten varias parafilias, los trabajos de investigación publicados por Freund et al (1998), Abel y Osborn (1992) y Marshall (2007) lo ratifican con distintos porcentajes de prevalencia. Además, la comorbilidad entre el trastorno parafílico con diagnósticos psiquiátricos del eje I (muchas veces la causa de consulta) como los trastornos depresivos, del espectro bipolar, fobias, por déficit de atención y por uso problemático de sustancias que pueden ascender hasta el 70% de los casos. Y los profesionales deben evaluar con especial atención a la comorbilidad con las conductas psicopáticas dado que se constituye un factor de riesgo asociado con conductas delictivas y criminales. Psicofarmacología aplicada a la respuesta sexual humana Desde el punto de vista psicofarmacológico, se pueden considerar 3 fases de la respuesta sexual en humanos, en función de los neurotransmisores implicados en cada una. Las fases son: fase de deseo o libido, fase de la excitación o arousal y fase del orgasmo. El conocimiento de estas fases junto con sus neurotransmisores y modulares, basadas en un modelo lineal y esquemático, permitirá comprender las bases para las intervenciones neuropsicofarmacológicas (Gráfico 2). La fase de deseo o de la libido es la primera y se relaciona con el impulso sexual. Aquí intervienen tanto neurotransmisores como hormonas y recuerdos de experiencias pasadas, motivo por el cual es una red psiconeuroendocrinológica que ejerce función de forma equilibrada para lograr un fin. En esta fase el circuito de recompensa cerebral humano tiene un lugar preponderante, y su neurotransmisor principal (dopamina) es limitante para las funciones que se llevan a cabo. El circuito de recompensa cerebral se ubica en estructuras del encéfalo, subcorticales cerebrales y extra-cerebrales, y tiene distintas áreas que lo modulan como la amígdala, la corteza hipocampal y zonas de la corteza prefrontal. Su localización central se asienta en las proyecciones entre el núcleo accumbens (perteneciente al estriado ventral, ubicado por debajo de la comisura anterior y con zonas caudales del cuerpo estriado) con el área tegmental ventral (o llamada área A10, ubicada en la zona rostral del mesencéfalo superior). La dopamina del núcleo accumbens ejerce su acción en diversas zonas del hipotálamo para regular el deseo sexual como el área preóptica medial (relacionada con la motivación sexual en modelos de animales), el núcleo paraventricular (controla la respuesta genital) y el núcleo ventromedial (relacionado con conductas defensivas y sexuales). Además de la dopamina, intervienen la serotonina, la testosterona, los estrógenos, la melanocortina, la prolactina. En relación con la serotonina, tiene una injerencia negativa sobre el deseo y motivación sexual dado su acción inhibitoria en la liberación de dopamina. Los receptores 5HT 1A y 5HT 2A influyen en la liberación de dopamina ya sea de forma directa o a través de neuronas gabaérgicas, pero tienen acciones opuestas. Los receptores 5HT 2A actúan como freno dopaminérgico dado que cuando la serotonina se une en las neuronas postsinápticas se inhibe la liberación de dopamina. Asimismo, cuando la serotonina se une a este receptor ubicado en las interneuronas gabaérgicas genera la liberación del GABA que inhibe la liberación de dopamina. Por su parte, la prolactina tiene una acción negativa en el deseo sexual y su implicancia en las disfunciones sexuales no está completamente descripta. De esta forma, los fármacos antagonistas del receptor 5HT 2A estimulan la liberación de dopamina e inhiben la de prolactina. La fase de excitación, con su impacto a nivel genital, comienza en el cerebro y para alcanzar los órganos diana recorre la médula espinal y discurre por las fibras del sistema nervioso autónomo (simpáticas y parasimpáticas) hasta los tejidos de los órganos genitales. Aquí intervienen 2 neurotransmisores principalmente, la acetilcolina que inerva fibras parasimpáticas genitales y el óxido nítrico que actúa en el músculo liso genital; así como otros neurotransmisores que modulan la excitación sexual que son la serotonina (ejerce un efecto negativo), la noradrenalina, la melacortina, los estrógenos y la testosterona. En la fase del orgasmo intervienen la serotonina, noradrenalina, la dopamina y el óxido nítrico. Las fibras serotoninérgicas espinales descienden y tienen una función inhibitoria sobre el orgasmo al actuar en los receptores 5HT 2A y 5HT 2C . En los casos de pacientes con conductas sexuales compulsivas, y desde una perspectiva neurobiológica, se hipotetiza que estarían asociados con una actividad anómala del circuito de recompensa y sus moduladores, puesto que existiría un déficit en la inhibición desde áreas de la corteza prefrontal sobre el estriado ventral que respondería a una hiperactivación y reactividad del cuerpo amigdalino y el área tegmental ventral. Estrategias terapéuticas neuropsicofarmacológicas Uno de los principales autores que iniciaron publicaciones científicas a partir de estudios relacionados con esta temática fue Freund en la década de 1980. • Inhibidores de la recaptación de serotonina selectivos En la literatura científica no existen trabajos de investigación realizados a doble ciego, randomizados, contra placebo del uso de IRSS en pacientes con trastornos parafílicos (Thibaut et al, 2010; Hall et al., 2007; Briken & Kafka, 2007), pero el uso off-label (fuera de indicación, en relación con las indicaciones aprobadas por autorizadas regulatorias de un país) de los antidepresivos IRSS en el tratamiento de los trastornos parafílicos se constituyó como una indicación en la práctica clínica. Dado el mecanismo de acción de los IRSS, se considera que son útiles parcialmente para su tratamiento, puesto que disminuyen el deseo sexual mediante el aumento de la serotonina (Osborn & Wise, 2005). Sus efectos adversos 10 // EDITORIAL SCIENS
Psicofarmacología 20:123, Junio de 2020 incluyen la disfunción eréctil, alteraciones en la eyaculación y la disminución de la libido. El descenso del deseo sexual y la prolongación para alcanzar el orgasmo son los efectos secundarios de tipo adverso más prevalentes de estas moléculas, menos frecuente es la disfunción eréctil y con mucha menor prevalencia, la anorgasmia. Cabe destacar que su prevalencia es estudios pivotales es baja debido al sub-reporte que tiene el efecto de los IRSS en la esfera sexual, debido a que la metodología empleada a través de autoreporte y se ponen en juego cuestiones de personalidad y vergüenza en los pacientes; pero se han descripto tasas de hasta el 80 % de incidencia de impacto sexual debido al uso de estas moléculas (Hu et al. 2004). Cabe destacar que los estudios más nuevos señalaron que el uso crónico de antidepresivos IRSS afecta la fertilidad en los varones por su efecto en la concentración y movilidad de espermatozoides; pero estos cambios son reversibles luego de discontinuado el tratamiento. No sólo los antidepresivos con efecto serotoninérgico pueden tener un efecto a nivel de la esfera sexual, también los antidepresivos no serotoninérgicos fueron asociados con un retardo eyaculatorio. Un estudio multicéntrico que comparó varios antidepresivos IRSS halló que la paroxetina causaba un mayor retardo eyaculatorio y/o impotencia que la fluoxetina sertralina o fluvoxamina (Montejo-González et al., 1997). Estos autores describieron que la disfunción sexual inducida por los IRSS era un fenómeno dosis-dependiente. Waldinger et al. (2001, 2003) reportó que 20 mg de paroxetina por día tenían más efecto que 20 mg de citalopram para el retraso eyaculatorio. El estudio de Kennedy et al. (2000), de tipo prospectivo, comparó paroxetina, sertralina, venlafaxina y moclobemida; hallaron que los hombres presentaban mayor afectación en la fase del deseo o libido que las mujeres, pero sin diferencias de género en las demás fases. Tanto la venlafaxina como la moclobemina y la duloxetina presentaron menor incidencia de disfunción sexual que los IRSS (en especial paroxetina) (Delgado et al., 2005). Los antidepresivos IRSS, en la fase del deseo, disminuyen la libido por la estimulación de receptores 5HT 2A en los centros mesocorticales y mesolímbicos relacionados con el placer sexual que generan una hipoactividad de las neuronas dopaminérgicas mesolímbicas a nivel de la corteza prefrontal y del núcleo accumbens, lo cual genera una ausencia en la estimulación del circuito de recompensa y de los núcleos hipotalámicos. A nivel de la fase de excitación puede afectar la respuesta genital, pero en la fase del orgasmo inhiben los reflejos espinales de la eyaculación y orgasmo mediante la estimulación de receptores 5HT 2A y 5HT 2C en la médula espinal porción dorsal. Los antidepresivos IRSS más estudiados para el tratamiento de los trastornos parafílicos son la sertralina y la fluoxetina, y demostraron eficacia farmacoclínica en altas dosis (Kakfa y Prentky, 1992; Garcia et al, 2013; Assumpcao et al., 2014). Los consensos de expertos recomiendan su uso clínico en los trastornos parafílicos leves o moderados en población adolescente, en los casos que se presenta comorbilidad con trastornos obsesivos, del control de los impulsos y depresivos (Thibaut et al, 2010; Assumpcao et al., 2014). Asimismo, existen asociaciones internacionales y protocolos de abordaje terapéutico que los recomiendan como intervención para disminuir la excitación sexual. La base para su uso en estos trastornos se basa en su modulación de las fases del ciclo sexual descriptas, principalmente en el deseo sexual (libido) y en las conductas impulsivas y compulsivas asociadas con estos trastornos. Los estudios clínicos y preclínicos vincularon a las conductas agresivas, impulsivas y violentas con una deficiencia del neurotransmisor serotonina (5-HT). Por ende, estos sujetos podrían beneficiarse con tratamientos farmacológicos dirigidos a la inhibición de los transportadores de 5-HT (como los IRSS), a la activación de los receptores 5-HT 1A (como lo realiza la buspirona) o al bloqueo de los receptores 5HT 2A (como lo generan los antipsicóticos de segunda generación). Se postuló que el tratamiento agudo con estos fármacos induciría cambios fásicos en la función serotoninérgica que estarían asociados con sus efectos anti-agresivos transitorios. Por su parte, el tratamiento crónico con estas moléculas promovería cambios neuroadaptativos que no han sido todavía descriptos totalmente como la desensibilización del autoreceptor que se asocia con la aparición de efectos terapéuticos. Los trabajos publicados también reportaron que la activación de los receptores 5HT 1A , 5HT 1B , 5HT 2A/C en áreas mesocorticales y límbicas reduce las conductas agresivas, así como el agonismo de los receptores 5HT 1A y 5HT 1B en la corteza de la región prefrontal medial incrementaría la conducta agresiva (Takahashi A, et al., 2012). La serotonina y su receptor no son los únicos implicados, sino blancos diana que tienen funciones asociadas y limitantes para que se puedan generar este tipo de conductas; no se deben interpretar los resultados de las investigaciones desde un punto de vista determinístico ni menos aún lineal dado que existen muchos factores para tener en cuenta (neurodesarrollo, medio ambiente, niveles cognitivos, recursos interpersonales, socialización, entre otros) Cabe destacar que, pese a la generalización del uso de los antidepresivos IRSS, al antidepresivo tricíclico clomipramina también fue utilizado con éxito clínico y su eficacia fue atribuida a la significativa inhibición en la recaptación serotoninérgica (Osborn & Wise, 2005). No todos los neuropsicofármacos antidepresivos afectan por igual la función sexual. En el gráfico 3 se los divide en dos grupos. • Psicoestimulantes Un estudio abierto de 3 años de duración que utilizó el psicoestimulante metilfenidato, bloqueante de la recaptación de noradrenalina y dopamina a nivel de la corteza prefrontal, como coadyuvante en el tratamiento con antidepresivos IR- SSs, reportó una disminución en la signo-sintomatología del trastorno parafílico y en las escalas implementadas, así como EDITORIAL SCIENS // 11
