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125 - D Cohen - Abril 2021

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Neurobiología del apego en el trastorno límite de la personalidad. Parte 2

Psicofarmacología

Psicofarmacología 21:125, Mayo de 2021 racionalizado de la agresión que utiliza el paciente que fue maltratado. Ese maltrato se debe a una reacción legítima de los objetos parentales hacia su propia maldad: “Lo tengo merecido, no fui buen hijo”, “Mi madre me decía que tuvo que trabajar como prostituta porque no tenía dinero para alimentarme ni otros familiares que pudieran cuidarme”. De esta manera, el terapeuta debe ayudar al paciente a relocalizar la “maldad” en los objetos originales (muy lentamente) y, al mismo tiempo, hacer esfuerzos para no promover una separación o crítica prematura hacia los padres y, por consiguiente, hacia la terapia. Como veremos luego en la sección terapéutica, esta estrategia sería una forma de ayudar al paciente a renunciar a formas de funcionamiento basados en la prementalización, en la cual ciertos pacientes TLP funcionan “como si nada hubiera ocurrido con sus padres” u otros objetos hacia quienes, eventualmente, desplazan sus vínculos de dependencia. Continuando con los hallazgos de la investigación, resulta altamente disruptivo comprobar la confusión de funciones de la díada que se presenta de la siguiente manera. El ítem 8 es de mi consideración siguiendo las ideas de Winnicott de objeto transicional (40). 1. El niño lleva adelante la iniciativa para crear la relación. 2. El niño entretiene a los padres mediante demostraciones de afecto exageradas. 3. Estructura la relación. 4. Intenta una disminución (no exitosa) de la hostilidad parental. 5. El niño presta mayor atención hacia los padres, cuando normalmente debería ser a la inversa. 6. Motiva o anima a los objetos parentales en un nuevo ejemplo de reversión de roles. 7. Los padres abdican su función específica de cuidado y contención. 8. El niño cumple el papel de objeto transicional para los padres. Pero debemos tener en cuenta que estos factores se encuentran implícitos en un marco de vulnerabilidad. La infancia contribuye, pero no determina lo que ocurrirá ulteriormente. Los patrones de conducta continúan evolucionando y pueden originar riesgo adicional hacia la mitad de la infancia y la adolescencia. Síntesis de las características de apego en el adulto con TLP De acuerdo con el modelo descripto anteriormente, los adultos con TLP presentan los siguientes patrones más frecuentemente que los pacientes con otros trastornos de la personalidad (41, 42) (Cuadro 2): • El apego seguro resulta muy poco frecuente en pacientes TLP. • Inseguro/ansioso (también denominado preocupado): se trata de pacientes sensibles al rechazo y con niveles elevados de ansiedad. Esta modalidad puede presentarse también en otros subtipos de trastornos de la personalidad: histriónico, dependiente y evitativo. Se observó en los pacientes limítrofes Tabla 1 Resumen de estrategias de apego desorganizadas presentes en los niños (23). Indicadores de estrategias de apego desorganizadas en presencia de los padres • Afectos disfóricos Afecto depresivo Conductas temerosas o aprensivas • Conductas conflictivas Inhibición de una acción recientemente iniciada Congelamiento (freezing) e inmovilidad • Conductas desorientadas Deambulación errática Expresiones confusas Aturdimiento • Ausencia de una estrategia consistente Combinación de conductas inesperadas Secuencias de conductas de diferentes formas de apego desorganizado EDITORIAL SCIENS // 13

Dr. Diego Cohen bajo esta categoría que presentaban mayor comorbilidad con la depresión y con los trastornos por ansiedad. • No resuelto/desorganizado: Junto con el patrón precedente, presentan una relación frecuente con situaciones traumáticas no resueltas que pueden incluir distintas formas de maltrato, incluso abuso sexual. Los estudios evidencian que los padres de estos pacientes presentan ellos mismos una historia de apego no resuelto relativa a pérdidas propias, que configuran una transmisión intergeneracional de los problemas en el apego. Los pacientes con TLP en esta categoría parecen ser los más perturbados psicopatológicamente y los que presentan mayores niveles de inestabilidad afectiva. Respecto de las estrategias empleadas para lidiar con las alteraciones crónicas y tempranas del apego, los adultos con apego preocupado hiperactivan el sistema de apego buscando relaciones en forma impulsiva y desarrollando una fuerte dependencia emocional, mostrando baja tolerancia a la ansiedad, bajo umbral a situaciones potenciales de rechazo, inestabilidad afectiva, consumo de sustancias como forma de aliviar sentimientos de abandono, hipocondriasis para buscar cuidado que, por lo general, genera rechazo en aquellos que desean vincularse con estos pacientes, por lo que se presenta un círculo vicioso de rechazo-abandono-nueva búsqueda de relaciones o conducta hipocondríaca de difícil tratamiento. El subtipo evitativo, por el contrario, evidencia lo que Bateman et al. (43) denominan estrategias de hipoactivación del apego. Se muestran poco afectivos, no demasiado interesados en las relaciones, pasivos y, en ciertos momentos, omnipotentes y consideran que no necesitan relaciones profundas y que pueden resolver todos sus problemas por sí mismo sin ayuda de otros. Bowlby (44) denominó a estas personalidades como autoconfiados compulsivos. Los subtipos de apego ansioso/preocupado y el no resuelto conducen a evidentes fallas temporales, dependientes del contexto y de la calidad de las relaciones interpersonales de los procesos de mentalización, ya que la energía disponible para pensar en sí mismos y en los otros, simbolizar, abstraer y fantasear (mentalizar) se encuentran comprometidas. Oscilaciones en el apego en el TLP Las formas de apego preocupadas y no resueltas muestran, implícitamente, el dilema o conflicto presente en la mayoría de los pacientes TLP: temor al acercamiento emocional hacia los otros significativos por miedo a la pérdida posterior de esos vínculos o, en menor medida, por ansiedades relativas a quedar atrapado en una relación vivenciada como sofocante o engolfadora que llevaría a la amenaza de perdida de la propia identidad (46). Melges et al. (47) proponen un modelo cibernético para explicar este dilema (al igual que Bowlby, quien consideraba el modelo del apego con ese funcionamiento). Este se explica mediante una regulación de la distancia emocional en las relaciones que mantienen los pacientes límite. Tanto la cercanía emocional como la distancia generan un feedback negativo. Esto conduce a que el paciente oscile entre vínculos de apego ↔ desapego como una forma de mantener la distancia emocional (en términos de Fonagy, serían similares a las Tabla 2 Clasificación del apego en niños de acuerdo con el paradigma de “situación extraña”. Clasificación de Ainsworth (1978) Basada en un modelo experimental que dominó situación extraña Describe las siguientes reacciones en el niño al reunirse con su madre luego de breves y sucesivas separaciones en una situación no familiar o extraña. 1. Seguro: buscan proximidad hacia la madre cuando estaa retorna, aunque hayan sentido estrés durante la separación retornan al juego y a la exploración rápidamente, demuestran regulación afectiva frente a experiencias de separación. 2. Ansioso/evitativo: parecen menos ansiosos durante la separación y tienden a ignorar a la madre cuando retorna. No muestran preferencia hacia la madre respecto del extraño. 3. Ansioso/resistente o ambivalente: limitada exploración y juego, perturbaciones frente a la separación y manifiestan frente al retorno de la madre una conducta de aferramiento, enojo y tensión. Lentitud para recobrar la calma. 4. Desorganizado/desorientado: sin estrategia específica ante separación, muestran agitación motora o inmovilización y deseo de escapar de la situación aún en presencia de los cuidadores. 14 // EDITORIAL SCIENS

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