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125 - SA Muñoz, A Mejías Delamano, J Molina, HA Serra - Abril 2021

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  • Duloxetina
  • Dosis
  • Gabapentin
  • Pregabalina
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Estado actual del tratamiento del dolor neuropático

Dr. Santiago Alfredo

Dr. Santiago Alfredo Muñoz, Dr. Alexis Mejías Delamano, Dr. Jonathan Molina, Dr. Héctor Alejandro Serra 12 años en adelante. 3) Tratamiento del dolor neuropático periférico y la neuralgia post-herpética, en adultos. Otro de los grupos terapéuticos con demostrada eficacia en el tratamiento del DNP son los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), también denominados antidepresivos duales. Dentro de este grupo se destacan la duloxetina y venlafaxina. Cabe destacar que la duloxetina es el único antidepresivo dual con aprobación regulatoria para el tratamiento de pacientes adultos con neuropatía diabética periférica. La duloxetina y venlafaxina actúan mediante la inhibición selectiva de la recaptación tipo I de serotonina (5-HT) y noradrenalina (NA). Duloxetina efectúa dicha inhibición a dosis bajas (60 mg por día), mientras que venlafaxina lo realiza a partir de los 150 mg/día (a dosis menores prevalece la inhibición de la recaptación de serotonina), especialmente en las terminales medulares de las vías descendentes de control doloroso supraespinal originadas en el núcleo del rafe magnocelular y en el locus coeruleus, respectivamente. Figura 4 Mecanismo de acción de los IRSN. 26 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 21:125, Mayo de 2021 La duloxetina es un antidepresivo dual aprobado en el año 2004 por FDA para el tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM). Un mes después logró la aprobación para el tratamiento de la neuropatía diabética por la misma autoridad sanitaria. Se caracteriza por tener una vida media de 12 horas, una absorción digestiva saturable y cinética lineal. Aparte de actuar como inhibidor de la recaptación de 5-HT y NA, también inhibe en forma débil la recaptación de dopamina (DA). Dentro de los efectos terapéuticos de la duloxetina, se destaca su eficacia para tratar los dolores físicos de los pacientes que padecen de depresión. Las indicaciones terapéuticas de duloxetina son: 1) Tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) en adultos. 2) Tratamiento de la fibromialgia. 3) Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (TAG). 4) Tratamiento de la neuropatía diabética periférica. 5) Tratamiento del dolor musculoesquelético crónico. En Europa, duloxetina además posee indicación terapéutica aprobada para el tratamiento de la incontinencia urinaria por estrés (EMA, European Medicines Agency). Por otro lado, venlafaxina tiene un perfil farmacodinámico particular. De acuerdo a la dosis utilizada, se puede observar diferentes efectos terapéuticos (acción inhibitoria de la recaptación de 5-HT a dosis inferiores a 150 mg/día y acción dual sobre 5-HT y NA con dosis superiores a 150 mg/día). Cabe destacar que a la actualidad venlafaxina carece de indicación terapéutica aprobada para el tratamiento del dolor neuropático. El tercer grupo terapéutico avalado por diversas guías terapéuticas son los antidepresivos tricíclicos (ATC). Dentro de los ATC, se destaca la amitriptilina (también denominada proheptidina). Este antidepresivo con estructura química de amina terciaria fue aprobado en el año 1960. La amitriptilina es un potente antidepresivo con propiedades sedativas que actúa mediante la inhibición del mecanismo de la bomba responsable de la recaptación de NA y 5-HT en las neuronas adrenérgicas y serotonérgicas, respectivamente. Se encuentra indicada para el tratamiento del TDM, la bulimia nerviosa, enuresis nocturna (cuando se descartó patología orgánica), dolor crónico neuropático y neuralgia post herpética. Es de destacar que la amitriptilina es el antidepresivo más cardiotóxico, epileptógeno y peligroso en los casos de sobredosis. Genera efectos sedativos que condiciona su administración preferentemente por la noche. dolorosa. Esta preparación de capsaicina en dosis altas produce la sobreestimulación y desensibilización de los terminales nerviosos de la piel, que se tornan incapaces de responder a estímulos nociceptivos. Luego de una hora de la aplicación del parche se obtiene analgesia local hasta por 3 meses, con un efecto máximo después de 1 o 2 semanas. Otro fármaco aprobado para el tratamiento de la NPDD es la lidocaína en parche al 5%. Esta formulación posee una baja absorción sistémica y presenta una excelente tolerabilidad del anestésico local (efectos adversos locales como reacciones dermatológicas leves). Por este motivo se la tiene en cuenta como primera opción en los pacientes de edad avanzada (especialmente cuando existe preocupación de efectos adversos del SNC con medicaciones orales). Recomendaciones de guías terapéuticas Existe una serie de sociedades científicas internacionales que confeccionan guías prácticas de tratamiento del dolor neuropático. Dentro de estas guías se destacan las publicadas por IASP (International Association for Study of Pain), EFNS (European Federation of Neurological Societies), ADA (American Diabetes Association), NICE (National Institute for Health and Care Excellence), AAN (American Academy of Neurology), DGN (Deutsche Gesellschaft für Neurology) de Alemania, NHS (National Health Services) del Reino Unido y FEDELAT (Federación Latinoamericana de IASP). • Las recomendaciones de las guías internacionales de diversas especialidades coinciden en que la terapia de primera elección del DNP se basa en la administración de fármacos aprobados por las autoridades sanitarias mundiales (FDA, EMA) tales como duloxetina y pregabalina. Asimismo, se sugiere el uso como primera elección de otros grupos terapéuticos con extenso aval científico: gabapentin, antidepresivos tricíclicos (principalmente amitriptilina), capsaicina en crema y analgésicos opioides. Un fármaco aprobado para el tratamiento de la neuropatía periférica diabética dolorosa (NPDD) es la capsaicina en parche 8%. La capsaicina (trans-8-metil-N-valinil-6-nonenamida) es un componente de los pimientos picantes que activa de forma continua el receptor vaniloide 1 de los canales de potencial receptor transitorio (TRPV1, sus siglas en inglés). Los parches se aplican durante 30 a 60 minutos en el área • La mayoría de las guías internacionales (IASP, AAN, EFNS, ADA) coinciden en que la primera línea de tratamiento de la neuropatía diabética se basa en la administración de pregabalina, gabapentin, duloxetina y los ATC (preferentemente amitriptilina). Como segunda línea de tratamiento se sugiere EDITORIAL SCIENS // 27

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