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17 - CS Podestá - Diciembre 2002

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Narcolepsia

alizada, cuando

alizada, cuando involucra a todo el cuerpo (con la consecuente caída del sujeto), o parcial, limitándose a una breve disartria, atonía cefálica o de algún miembro. Una observación a tener presente es que la cataplexia se desencadena frente a estímulos que provocan emoción o sorpresa en el individuo. Se ha puesto en evidencia un aumento de receptores dopaminérgicos D 2 y de receptores adrenérgicos a 1B en la amígdala (6, 7), un incremento de receptores muscarínicos M 2 en la formación reticulada pontina (8) y de receptores a 2 adrenérgicos en el Locus Coeruleus (9). La estimulación del sistema límbico por la emoción o la sorpresa y el impacto del mismo sobre las estructuras del tronco cerebral, explicarían la atonía que caracteriza a la cataplexia. Existen otros síntomas, más inconstantes tanto en su presentación como en su persistencia, tales como las alucinaciones hipnagógicas y la parálisis del sueño. Ambos pueden aparecer y desaparecer en el curso de la evolución y se los observa en los períodos de transición entre vigilia y sueño o viceversa. La cataplexia, las alucinaciones y la parálisis del sueño son equivalentes de sueño rapid-eye-movement (REM) que se incorporan en forma inesperada durante la vigilia. Los episodios alucinatorios son en mayor medida de tipo visual, tal como una invasión onírica, aunque los pacientes también describen en menor medida eventos de tipo auditivo y somestésico. La parálisis del sueño, que se explica por una súbita inhibición de la motoneurona a, es descripta por ellos como una experiencia sumamente angustiante, ya que en plena conciencia de estar despiertos, solo existe posibilidad de respirar y de mover la musculatura extraocular. Existen otras anomalías frecuentes de observar. Contrariamente a lo que podría suponerse, los pacientes narcolépticos tienen un sueño nocturno de mala calidad, de tipo fragmentado e inestable, con numerosos microdespertares y pasajes a etapas de sueño superficial, hecho corroborado en los hipnogramas que evocan sus noches en el Laboratorio de Sueño. Es dable observar también en su evolución, episodios de pesadillas recurrentes y de conductas motoras estereotipadas y bizarras durante la noche (eventos de “sueño REM sin atonía”). Diagnóstico El diagnóstico es fundamentalmente clínico ya que la sintomatología es categórica. La anamnesis debe hacer hincapié en las características de la hipersomnia (síntoma capital): su momento de aparición, su evolución y sus fluctuaciones. La sospecha ante un interrogatorio dirigido debe inducir al médico a la confirmación de la enfermedad. La confección por parte del paciente de registros prolongados, durante quince días o un mes permite conocer sus hábitos de sueño, la ritmicidad del mismo, el número de despertares nocturnos, su estimación subjetiva de la calidad del dormir. Luego, la exploración en el laboratorio de sueño muestra objetivamente su sueño nocturno y determina el grado de somnolencia diurna. La polisomnografía durante el curso de una noche permite descartar otras anomalías que, por fragmentar la continuidad del sueño, provocan hipersomnia (síndrome de apneas del sueño, síndrome de movimientos periódicos de miembros inferiores, disturbios de los ritmos circadianos, etc.). Durante la mañana y la tarde posteriores, el paciente permanece en su habitación y se le efectúa un Test Múltiple de Latencias del Sueño, metodología que a través de cinco siestas regladas, permite definir la severidad de la hipersomnia y evaluar la aparición de episodios de sueño REM durante el día. En los niños, ante la imposibilidad que puede presentarse para reglar las siestas del test de latencias, pueden efectuarse registros prolongados de hasta veinticuatro horas, en los cuales se analiza luego la intrusión de los episodios de sueño REM durante los períodos de vigilia. Finalmente, la tipificación de antígenos HLA Grupo II por serología y polymerase chain reaction (PCR), confirma la enfermedad si los datos polisomnográficos no son concluyentes. Etiología La predisposición a adquirir narcolepsia es de tipo genético pero su desencadenamiento parece depender de múltiples fac- FIGURA 2 EDAD DE APARICIÓN DE LOS PRIMEROS SÍNTOMAS. FIGURA 3 LATENCIA DE DIAGNÓSTICO, EN AÑOS. Podestá C, Calderón C, Carrara G: Narcolepsia. En: Actas del VIII Congreso Latinoamericano de Medicina del Sueño, Buenos Aires, Argentina, 1998. Podestá C, Calderón C, Carrara G: Narcolepsia. En: Actas del VIII Congreso Latinoamericano de Medicina del Sueño, Buenos Aires, Argentina, 1998. 14 // PSICOFARMACOLOGÍA

FIGURA 4 REDUCCIÓN DE CÉLULAS HIPOCRETÍNICAS EN EL HIPOTÁLAMO DORSOMEDIAL, EN NARCOLEPSIA HUMANA EN COMPARACIÓN CON TESTIGOS NORMALES NORMAL NARCOLEPSIA Núcleo dorsomedial del hipotálamo Núcleo dorsomedial del hipotálamo Modificado deThannickal T, Moore R, Nienhuis R, Ramanathan L, Gulyani S, Aldrich M, Cornford M, Siegel J. Reduced Number of Hypocretin Neurons in Human Narcolepsy. Neurons in Human Narcolepsy. Neuron 2000; 27: 469–474. tores. El 95% de los pacientes que presentan cataplexia comparten un alelo específico HLA del Grupo II (DQB1*0602); sin embargo, éste aparece también en la población general en una frecuencia no desestimable del 12 al 35% (10). Recientes observaciones han puesto un manto de duda acerca de que su sola presencia sea condición necesaria y suficiente para desarrollar la afección. En primera instancia, la enfermedad raramente es transmitida de generación en generación; además, en el caso de gemelos homocigotas sólo uno suele ser el afectado (comparten la afección en una proporción del 25 al 30%). Asimismo, se han hecho especulaciones sobre si la narcolepsia podría responder a una naturaleza autoinmune, ya que se la ha encontrado asociada, por ejemplo, a esclerosis múltiple (contamos con un paciente de tales características en nuestra casuística). Si bien no existen evidencias directas, algunos autores manejan la hipótesis de que las neuronas hipocretínicas podrían ser el blanco de algún proceso de este tipo, que llevaría a la destrucción celular (11). En la bibliografía se cita también el papel de factores exógenos en su determinismo, tales como cambios súbitos en los hábitos de sueño / vigilia, stress, enfermedades o duelos (12). Narcolepsia e hipocretinas Los hallazgos más relevantes con relación a la fisiopatología de la narcolepsia son de reciente referencia y han partido de la investigación básica sobre el modelo canino, en el cual es factible provocar episodios de cataplexia similares a los del ser humano. A lo largo de los años, se han cruzado generaciones de Labrador, Pinscher y Beagle a fin de estudiar la anomalía. La narcolepsia canina autosómica recesiva se ha visto ligada al gen canarc-1 (homólogo al humano pero ubicado en distinto gen). Un desarrollo reciente en la patogénesis de la narcolepsia es la identificación de una anormalidad en un receptor de hipocretina (Hcrtr 2 ) en el modelo canino. Las hipocretinas son neuropéptidos hipotalámicos y la reducción de sus niveles (o su ausencia), explicarían tanto la excesiva somnolencia diurna como la cataplexia. La hipersomnia sería consecuencia del cese, por un lado, de la inhibición que la hipocretina provoca sobre los sistemas hipnogénicos del encéfalo basal, y por otro, de la estimulación que la misma genera sobre los mecanismos del despertar colinérgicos y monoaminérgicos. Las motoneuronas periféricas, que reciben estímulos inhibitorios (glicina) y excitatorios (norepinefrina y serotonina), se verían afectadas ante la falta de hipocretina; quedarían liberados los primeros y ausentes los segundos, hecho que explicaría la cataplexia. Manipulaciones genéticas en el ratón tendientes a impedir la síntesis de hipocretina determinaron episodios de hipersomnia y cataplexia similares a los observados en la narcolepsia humana. Observaciones análogas han sido reportadas recientemente en humanos, obteniéndose dosajes indetectables de hipocretina en el líquido cefalorraquídeo de pacientes narcolépticos (13). Análisis anatomopatológicos avalan tal presunción; se ha observado una reducción significativa de células hipocretínicas en el hipotálamo dorsomedial, con el consecuente incremento de la gliosis reaccional (14). Variantes clínicas En algunos pacientes, el cuadro clínico y la evaluación en el laboratorio de sueño confirman la presencia de narcolepsia, aunque no se encuentre entre sus antecedentes la aparición de episodios de cataplexia, lo que no quita que puedan llegar a desarrollarla posteriormente. Existen formas asociadas, sobre todo a movimientos periódicos de miembros inferiores y al síndrome de apneas obstructivas del sueño. Las formas sintomáticas son de rara presentación. Ciertos tumores del tronco encefálico, severos traumatismos craneanos, encefalitis o isquemias cerebrales han sido reportados, entre otras causas, como responsables de narcolepsia (15, 16). En nuestra casuística contamos con tres pacientes portadores de narcolepsia sintomática, uno de ellos con una severa atrofia pedúnculopontina y cerebelosa post-traumática. Tratamiento La terapéutica de la narcolepsia actualmente permanece en el campo sintomático. El tratamiento es dual. Por un lado, se PSICOFARMACOLOGÍA // 15

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