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19 - FM Gómez- Junio 2003

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La impulsividad en el trastorno límite de la personalidad: su tratamiento farmacológico.

una sobredosis,

una sobredosis, situación altamente probable en este grupo de pacientes. 3. la necesidad del constante monitoreo de los niveles plasmáticos durante el período de tratamiento, en un grupo de pacientes con una adherencia muy inestable a las indicaciones y controles que un tratamiento farmacológico puede requerir. 4. el riesgo de efectos indeseables que interfieren con una adecuada compliance terapéutica. • Antipsicóticos atípicos La mayoría de los estudios controlados realizados con antipsicóticos en los pacientes con TLP han demostrado su eficacia. Sin embargo, el estudio y el uso de los antipsicóticos ha cobrado significativa relevancia con el advenimiento de los antipsicóticos atípicos que han demostrado utilidad no solo en el manejo de las conductas impulsivas y agresivas, sino que también han reportado mejoría de los síntomas pertenecientes al área afectiva y cognitivo perceptual. Su uso ha sido considerado en el tratamiento de los fenómenos impulsivos y de autoagresión en los pacientes con TLP, siendo la clozapina la droga más estudiada. - Clozapina: En un estudio abierto realizado en 12 pacientes internados con TLP y síntomas psicóticos severos (sin comorbilidad con trastornos del eje I, ni con patologías médicas) la utilización de bajas dosis de clozapina: 25 - 100mg/día (promedio: 44mg/día) evidenció (5): a) una significativa eficacia terapéutica en las áreas relacionadas con la impulsividad, los síntomas afectivos (mejoría en la escala HRSD: Hamilton Rating Scale for Depression) y psicóticos (mejoría del puntaje en el BPRS: Brief Psychitric Rating Scale) del paciente. Esta situación se tradujo en un mejor funcionamiento global (mejoría del puntaje obtenido inicialmente en el GAF: Global Assesment of Functioning). b) una baja incidencia de efectos adversos neurológicos. c) una significativa disminución de los episodios de automutilación, violencia y severa agresión. Con respecto a este último punto, la administración de 300 a 550mg/día (dosis promedio: 421mg/día) en 7 pacientes con un diagnóstico de episodios psicóticos (según el eje I del DSM-IV) y de TLP (eje II del DSM-IIIR o DSM-IV) evidenció no solo una significativa disminución de los episodios de automutilación, violencia y severa agresión, sino también en el consumo de sustancias (forma mediante la cual estos pacientes lograban disminuir la ansiedad que presentaban) y en el número de injurias producidas a sus compañeros o al personal médico hospitalario (8). Por lo tanto, si bien estos estudios establecen su capacidad para disminuir en forma significativa los episodios de automutilación, violencia y severa agresión, la clozapina no es una droga de primera elección debido a (5, 8, 66, 67): 1. el riesgo de toxicidad hematológica (agranulocitosis) que esta droga presenta. Teniendo en cuenta que la clozapina requiere un estricto monitoreo hematológico, y que los pacientes con TLP presentan una adherencia muy inestable a las indicaciones y controles que un tratamiento farmacológico puede requerir, el desarrollo de una agranulocitosis puede resultar una severa complicación. 2. la necesidad de una mayor disponibilidad de estudios que evalúen una población de pacientes con TLP estadísticamente significativa. - Risperidona: En el año 1997 se reportaron dos casos de su utilización en pacientes con TLP. En uno de ellos se informó su utilidad en una paciente con severos síntomas de impulsividad y conductas de automutilación. La dosis alcanzada fue de 4mg/día. El otro reporte, planteó los óptimos resultados alcanzados a partir de la utilización combinada de risperidona (1mg/día) y fluvoxamina, en pacientes con TLP y trastorno distímico (35, 71). En el año 2002, Rocca y colaboradores realizaron un estudio de 8 semanas de duración en 15 pacientes con TLP (4 de ellos presentaban además diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad) en los cuales se pudo observar que una dosis promedio de 3.27 +/- 0.45mg/día producía una disminución significativa en la impulsividad y agresividad desarrollada (50). Se puede concluir que a pesar de la posible eficacia terapéutica demostrada, aún se requiere la realización de una mayor cantidad de estudios randomizados, doble ciego, bajo control contra placebo y que incluyan una muestra representativa para obtener una evaluación certera de la eficacia terapéutica de este fármaco en este grupo de pacientes. - Olanzapina: En el año 1999 la realización de un estudio abierto (11 pacientes con diagnóstico de TLP y trastorno distímico fueron evaluados durante un período de 8 semanas) evidenció una reducción significativa y una mejoría de los síntomas psicóticos y depresivos, un menor desarrollo de episodios de bronca e ira, una disminución de la sensibilidad interpersonal, y una reducción en las escalas utilizadas para su evaluación (BPRS y GAF entre otras). La dosis inicial utilizada fue de 2.5mg/día, con un incremento semanal de 2.5mg/semana hasta alcanzar los 10mg/día. La dosis promedio fue 7.73 +/- 2.61mg/día (56). Dos años después, en un estudio de 6 semanas de duración, doble ciego, de control contra placebo y randomizado realizado en 28 pacientes mujeres con TLP (DSM-IV) demostró la obtención de una franca mejoría tanto en el área afectiva, cognitiva, del control de los impulsos y de relaciones interpersonales con la utilización de dosis más baja (dosis promedio: 5.33 +/- 3.43mg/día) (77). Sin embargo, se requiere una mayor disponibilidad de estudios randomizados, doble ciego, bajo control contra placebo y que incluyan una muestra representativa para evaluar y obtener conclusiones representativas con relación a la eficacia de la misma en los pacientes con TLP (56). • Otros - Antagonistas opioides (naltrexona): Se ha evaluado su utilización en pacientes con síntomas disociativos y con actuaciones repetitivas de autoagresión. Los resultados observados en el tratamiento de los síntomas disociativos (aquellos en los cuales se produce el recuerdo de los episodios traumáticos como escenas muy vividas, por lo general bastante refractarias al tratamiento) fueron positivos si bien modestos, evidenciándose una reducción en su duración y en su intensidad (6). La utilidad de los antagonistas opioides en las conductas repetitivas de autoagresión se basa en las hipótesis que plantean la participación del sistema de opioides endógenos en la iniciación y mantenimiento de las conductas de autoagresión, ya que en PSICOFARMACOLOGÍA // 19

sujetos con alta incidencia de episodios de automutilación se halló un aumento de los niveles de met-encefalina en el SNC, un aumento del umbral al dolor y un desarrollo de analgesia local capaz de ser bloqueada por la naltrexona. Los pacientes con TLP podrían presentar una cierta habituación a altos niveles de opioides endógenos durante la niñez como consecuencia de la exposición recurrente a los mismos debido a los consecutivos episodios traumáticos frecuentemente vivenciados en esta etapa de su vida. No debemos olvidar que el estrés y la estimulación dolorosa son dos situaciones vinculadas con una importante liberación de endorfinas. Por lo tanto, frente a determinados estresores presentes los pacientes con TLP requerirían niveles muy elevados de opioides endógenos lo cual se lograría a través de conductas impulsivas (por ejemplo el desarrollo de episodios de autoagresión) que provocarían un aumento de los niveles de opioides endógenos. De esta manera, la naltrexona a través del bloqueo de ciertos receptores a opiáceos endógenos y la modificación en la disponibilidad de ciertos neurotransmisores como la serotonina y la norepinefrina (que también intervienen en la percepción del dolor), podría revertir el refuerzo positivo de los episodios de autoagresión instaurado como consecuencia de la liberación de opioides endógenos y el consecuente desarrollo de los mismos. La dosis estipulada por algunos reportes es de 50mg/día (1, 11, 25, 41, 52, 53, 66, 72). Podemos concluir que los resultados obtenidos en pacientes con TLP son pobres y controvertidos, requiriéndose mayor número de estudios estandarizados y estadísticamente significativos para poder evaluar su eficacia terapéutica en este grupo de pacientes. - Beta bloqueantes (propranolol): El mecanismo mediante el cual estas drogas podrían ejercer un efecto terapéutico sobre la agresividad, se encontraría relacionado no solo con el bloqueo producido sobre receptores adrenérgicos centrales, sino también con el efecto producido sobre la neurotransmisión serotonérgica (en altas dosis) a través de un agonismo de los receptores 5-HT. TABLA 1 FÁRMACOS EVALUADOS EN EL MANEJO DE LOS SÍNTOMAS VINCULADOS AL ÁREA DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS EN PACIENTES CON TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD. Antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina • Fluoxetina • Sertralina • Citalopram • Fluvoxamina Inhibidores de la Monoaminooxidasa • Fenelzina • Tranilcipromina Antipsic ticos At picos • Clozapina • Risperidona • Olanzapina Estabilizadores del Ænimo • Divalproato sódico • Carbamazepina • Carbonato de Litio • Lamotrigina Otros • Antagonistas Opioides (Naltrexona) • Beta Bloqueantes (Propranolol) • Ácidos Grasos omega 3 Sin embargo debemos dejar en claro de que no se disponen de estudios realizados específicamente en pacientes con TLP que evalúen la eficacia de este grupo de fármacos en los síntomas relacionados con el área del control de los impulsos (10, 58). - Ácidos Grasos Omega 3: La utilidad de los ácidos grasos omega 3 en este grupo de pacientes se sostiene a partir de los estudios que informan la efectividad de los mismos como tratamiento adyuvante en el trastorno bipolar (69) y en pacientes con depresión recurrente (42). El mecanismo involucrado se encontraría relacionado con la capacidad de los mismos para inhibir ciertos sistemas de transducción de señales intracelulares, a partir de la disminución que producen en los niveles de inositol trifosfato (IP 3 ) y diacilglicerol (DAG). Esta situación trae aparejado una disminución en los niveles intracelulares de calcio intracelular y una disminución en la actividad de la proteína quinasa C (PKC). La modificación de las señales intracelulares produciría al desarrollo de cambios moleculares y genómicos (40). Recientemente se ha publicado un reporte que informa la probable efectividad de ciertos ácidos grasos omega 3 como el ácido eicosapentaenoico y el ácido docosahexaenoico en el tratamiento de pacientes con TLP moderado (78). Su utilización demostró una significativa reducción de la agresión y de los síntomas depresivos con relación al grupo placebo. La limitación que presenta este estudio estaría dada por la duración del mismo (8 semanas) y por el grupo de pacientes evaluados que es pequeño, son solo mujeres y con una sintomatología moderada. Por lo tanto, es necesario dejar bien en claro que estos estudios realizados en pacientes con TLP son muy recientes por lo cual se requiere una mayor disponibilidad de estudios randomizados, doble ciego, bajo control contra placebo y que incluyan una muestra representativa para evaluar y obtener conclusiones representativas con relación a la eficacia de los mismos en este grupo de pacientes. Fármacos contraindicados en los pacientes con trastorno límite de la personalidad A partir del desarrollo de diferentes estudios se ha podido observar que la utilización de determinado tipo de fármacos en los pacientes con TLP traía como consecuencia la aparición de una serie de efectos indeseables, sobretodo en el área del control de los impulsos, muchos de los cuales ponen en riesgo al paciente. De esta manera los fármacos que se encontrarían contraindicados en este grupo de pacientes son: - Amitriptilina: Varios autores describen el deterioro del funcionamiento global como consecuencia de la aparición de trastornos en el área del pensamiento ya sea a través de un incremento en el desarrollo de experiencias disociativas y una mayor ideación paranoide, el incremento de la ansiedad, hostilidad y agitación, y el incremento de las posibilidades de suicidio. A pesar de ello, Soloff ha descripto una mínima mejoría obtenida en algunas áreas de contenido depresivo en los pacientes con TLP tratados con amitriptilina, utilizando en su estudio una dosis entre 100 y 175mg/día. Sin embargo, si tenemos en cuenta la falta de una significativa eficacia terapéuti- 20 // PSICOFARMACOLOGÍA

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