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24 - D Cohen - Febrero 2004

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Neurobiología de la psicoterapia psicoanalítica

Recordemos que, según

Recordemos que, según cita Kandel (48), recién en la década de 1920 Ramón y Cajal estableció el "Principio de Polarización Dinámica": las señales eléctricas fluyen de una manera predecible y consistente en una dirección dentro de una célula nerviosa. La energía fluye desde la zona receptora en la dendrita hacia el cono axonal. Se intentará establecer una relación entre las ideas de Freud, el conocimiento actual y los objetos de este trabajo. El concepto de facilitación se aproxima a lo que se conoce en neurofisiología como potenciación a largo plazo (long term potentiation o LTP). En 1973 (7, 8, 47), los investigadores Bliss y Lomo demostraron que neuronas del hipocampo poseían una importante capacidad plástica en el tipo de habilidades requeridas en el aprendizaje: breves series de potenciales de acción en las vías neurales del hipocampo intensificaban la fuerza sináptica en estas vías. Este refuerzo duraba horas en el animal anestesiado y varios días en el animal despierto. La facilitación (34, 48) implica una asociación pre-pos sináptica y una especificidad, ya que la acción se restringe a la vía estimulada. Luego de exponer sintéticamente estos conceptos creo necesario introducir la hipótesis de que el analista, primero como objeto externo y luego como objeto interno, se encuentra representado en estas conexiones neuronales que contribuyen a formar sistemas de memorias duraderas. Es decir, que los procesos de internalización de los objetos primarios y del analista por medio de la relación analítica implicarían registros mnésicos (huellas mnémicas en el modelo de El Proyecto) permanentes, mediados tal vez por procesos de LTP. Por lo tanto, si la potenciación a largo plazo o LTP interviene en procesos de aprendizaje y memoria, pueden encontrar sentido psicobiológico dos conceptualizaciones psicoanalíticas: 1) las ideas de Alexander acerca del tratamiento analítico como una serie de experiencias emocionalmente correctivas, 2) El yo de El Proyecto (21) como un sistema de redes neuronales de trabajo (neural network). En este sentido, a partir de los modelos de redes neuronales, Vaughn (75) y otros autores (15, 43) consideran que las ideas, memorias y afectos (este último término agregado por mí) se hallan "almacenados" como patrones de actividad neuronal en circuitos interconectados. La información afectiva se encuentra distribuida en las conexiones neuronales y el aprendizaje ocurre por medio de cambios en la fuerza de la conexión neuronal (facilitaciones). Analistas contemporáneos como Gabbard y Westen (77, 78) contribuyen con ideas similares en el camino hacia un modelo de integración cerebro/mente puesto en juego en la terapia analítica. Para estos autores, las representaciones de objeto tienen que ver con la activación de redes neuronales (neural networks) que incluyen conocimiento genérico (hechos), conocimiento episódico (recuerdo de eventos específicos), conocimiento procedural (conocimiento de habilidades) y de sentimientos (feelings). En síntesis, volviendo a Freud y a su intento de llevar la naciente ciencia analítica hacia el modelo de las ciencias naturales (22, 24, 27, 26, 49, 67, 72) con su tesis en El Proyecto sienta las bases para comprender la actividad mental por medio de circuitos de neuronas interconectadas que se encuentran presentes desde el nacimiento, pero sufren modificaciones y re-estructuraciones debidas a la experiencia y relacionadas con información perceptiva, memoria y afectos (62). Base empírica de los cambios producidos por la psicoterapia psicoanalítica Búsquedas bibliográficas en diversas bases de datos que abarcan por los últimos veinte años, con las palabras clave mencionadas en el apartado "Método", arrojaron escasos resultados desde el punto de vista de trabajos que pudieran comprobar algún tipo de cambio. Existen trabajos que mencionan cambios neurobiológicos producidos por la terapia cognitivo-conductual en el tratamiento del Trastorno Obsesivo Compulsivo (en comparación con los producidos por el tratamiento con fluoxetina) y en el tratamiento de los trastornos afectivos. Se encontró un trabajo metodológicamente bien fundamentado acerca de la sobrevida en pacientes con tumores metastáticos de mama que se encontraban bajo tratamiento en psicoterapia de grupo (Spiegel D, Bloom J, Kraemer HD et al: Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet 1989; II: 888-91. Baxter LR et al: Caudate Glucose Metabolic Rate Changes With Both Drug and Behavior Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 681-9). Sin embargo, los hallazgos relacionados en mayor medida con el tema fueron: 1) las modificaciones inducidas por la psicoterapia psicoanalítica en mediciones de la función serotonérgica en pacientes borderline (BPD), 2) cambios en los patrones de flujo sanguíneo cerebral en pacientes tratados con psicoterapia interpersonal en comparación con aquellos que habran recibido paroxetina y venlafaxina. De acuerdo con autores finlandeses, la psicoterapia psicoanalítica en pacientes borderline (BPD) produjo cambios en los sitios de recaptación de serotonina en los terminales presinápticos. Estudiaron dos pacientes con diagnóstico de BPD y comorbilidad con depresión mayor moderada a severa. En comparación con un grupo control de voluntarios sanos, y previo al tratamiento, ambos tenían niveles disminuidos de sitios de recaptación para serotonina en la corteza prefrontal medial y en el tálamo, medidos por SPECT. El paciente que recibió psicoterapia psicoanalítica sin medicación durante un año normalizó los valores de sitios de recaptación respecto del paciente con igual diagnóstico y sin tratamiento. Resta saber con mayor precisión el rol de los sitios de receptación en la fisiopatología del trastorno limítrofe, o bien si los cambios se debieron a la mejoría de los síntomas depresivos, sin embargo, el bajo número de pacientes hace más difícil generalizar estos hallazgos (52).

Respecto de la psicoterapia interpersonal (IPT), originada en las ideas del psicoanalista norteamericano H. Sullivan (79), esta se presenta como una forma de tratamiento especialmente indicada en los trastornos afectivos. Aplica el modelo psicoanalítico de las relaciones objetales, las ideas de Freud para entender la internalización del objeto de amor ambivalente expuestas en Duelo y Melancolía y el modelo psicobiológico del attachment, ya que trata de analizar, a través de la relación con el terapeuta, las características de los vínculos que llevaron al paciente al desarrollo de episodios de depresión mayor. Dos de los trabajos revisados se ocupan de comparar los cambios producidos por la IPT en la depresión mayor comparados con los cambios producidos por el tratamiento con dos drogas antidepresivas diferentes. En el primero, los autores encontraron que la IPT, al igual que los fármacos, normalizab el flujo sanguíneo cerebral medido por técnica de SPECT en la corteza dorsolateral prefrontal (DLPFC), corteza ventrolateral prefrontal y giro cingulado anterior (ACG). Sorprendentemente, la IPT produjo mayores cambios en forma unilateral en el hemisferio derecho y también se observó normalización del flujo sanguíneo a nivel temporal. El estudio tuvo grupo control de sujetos normales y los 24 pacientes fueron divididos para tratamiento con IPT o paroxetina, de acuerdo con la preferencia de los mismos (12). En el segundo trabajo, en el que se comparó con venlafaxina, el grupo de pacientes que recibió IPT (siempre con el mismo terapeuta) mostró cambios en coincidencia con la primera investigación a nivel límbico y giro cingular posterior derecho y activación derecha de los ganglios basales. La investigación no tuvo grupo control, por lo cual la posibilidad de generalizar los resultados es relativa (61). Marco conceptual para el estudio de la relación entre psicoterapia psicoanalítica y neurobiología. El ambiente enriquecido Los modelos teóricos que permiten estudiar la relación psicoterapia/neurobiología están representados desde la investigación neurobiológica por: • el estudio de los principios generales del desarrollo cerebral. • los procesos de plasticidad neuronal y LTP. • el estudio de los afectos y la memoria. • el attachment, que resulta útil teniendo en cuenta el aspecto relacional de la psicoterapia. Desde el psicoanálisis: a) La teoría de la transferencia (23, 25), ya que el paciente repite en el presente antiguos patrones de estados afectivos y de relaciones que están representados en sistemas de memorias y en redes de trabajo neuronal. b) El esquema evolutivo de M. Mahler (60), debido a que brinda un marco de referencia donde el desarrollo se efectúa, a expensas de la relación de objeto, en pasos secuenciales que pueden correlacionarse con modificaciones neurobiológicas. c) El concepto holding environment de Winnicott (80), ya que este implica procesos de attachment. d) Desde la psicología del self, la noción de función reguladora de los objetos del self, justificada por la misma razón que en c) (51). e) Las ideas de F. Alexander (2, 3, 4) del análisis como experiencia emocional correctiva que, por lo tanto, implica una forma de aprendizaje. Todos ellos representan factores que en conjunto interactúan para lograr la formación adecuada de representaciones, con el mayor grado de coherencia posible del self y del objeto y una gama de afectos acompañantes (42). Entiendo que la psicoterapia psicoanalítica puede funcionar siguiendo ideas de Schore (69), desde la neurociencia, y de Alexander, desde el psicoanálisis, como una nueva experiencia de aprendizaje. Esta facilita el crecimiento de estructuras psíquicas que permiten el procesamiento de afectos y experiencias emocionalmente cargadas de orden social. Dichas experiencias estarían fundamentadas desde la neurofisiología a través de mecanismos de plasticidad neuronal, por ejemplo, cambios en las propiedades funcionales de una sinapsis como consecuencia del uso (21, 46, 74). La psicoterapia psicoanalítica representaría un nuevo ambiente enriquecido, concepto derivado de la investigación experimental en neurociencias por el cual se entiende una combinación compleja de estimulación social e inanimada. A nivel no-experimental, en las condiciones más naturales posibles, comprende cuidados maternales observados en roedores, como licking y grooming, que contribuyen a atenuar la respuesta al estrés mediante acciones a niveles neuroendócrinos. A nivel experimental, comprende un ambiente en el cual el animal de experimentación pueda realizar ejercicio y no se encuentre en condiciones de hacinamiento. La investigación neurobiológica moderna considera que ese ambiente favorece el desarrollo de gliogénesis, neurogénesis y crecimiento sináptico en el neocórtex y, mediante procesos de plasticidad neuronal, en el hipocampo, probablemente permita mejorar procesos de memoria y aprendizaje (69, 31). Recordemos que recientes investigaciones tienden a modificar el dogma de la no reproducción neuronal. Hay suficientes pruebas de que aún en la vida adulta pueden ocurrir procesos de neurogénesis en el hipocampo, relacionados con memoria y aprendizaje. Craig Bailey et al (6) y Elizabeth Gould et al (30) consideran que el ambiente enriquecido en animales de experimentación promueve crecimiento de nuevas células granulares en el hipocampo.

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