Síndromes de apnea e hipopnea obstructivas del sueño
y enfermedad cardiovascular
esta vital etapa
esta vital etapa de la vida, conduciendo a una reducción de aproximadamente un 25 % este periodo en los últimos 40 años. Hoy, el mismo individuo, a lo largo de su vida transcurre 56 horas en vigilia, 15 horas en sueño lento y 5 en sueño REM. Probablemente, estemos frente a la punta del iceberg que estos cambios significan para nuestra salud. El sueño lento o NREM, de predominio parasimpático y de presencia mayoritaria en la primera mitad de la noche, se acompaña de una disminución de la temperatura corporal, de la frecuencia cardíaca, respiratoria y de hasta un 10 % de la presión arterial. Por el contrario, el sueño REM, de movimientos oculares rápidos, ensoñaciones, se caracteriza por un predominio simpático, con desincronización electroencefalográfica, variabilidad de la tensión arterial, de la frecuencia cardíaca y respiratoria, poiquilotermia y atonía muscular, predomina en la segunda mitad de la noche y ello explicaría la mayor presencia de eventos cardiovasculares observados entre las 6 y las 9 de la mañana. Existen al menos tres mecanismos por los cuales dormimos: el ritmo circadiano de aproximadamente 24 horas de duración, acompañando a otros procesos circadianos como las secreciones hormonales, etc.; el ultradiano de una duración variable entre 90' y 120', presente tanto en sueño (alternancia rem-nrem), como en vigilia, con los periodos de atención y concentración; y finalmente un ritmo "S", dedeuda de sueño, que se relaciona con el tiempo que se ha permanecido despierto y es determinado por la acumulación de adenosina, "la hormona del sueño", durante la vigilia. La Academia Americana de Medicina del Sueño ha clasificado a los trastornos del sueño en: I. Insomnios II. Trastornos respiratorios durante el sueño III. Hipersomnias IV. Alteración de la ritmicidad circadiana V. Parasomnias VI. Movimientos anormales durante el sueño VII. Síntomas aislados, variantes VIII. Otros Si bien todas estas alteraciones del sueño obran negativamente, en mayor o menor medida sobre las restantes funciones orgánicas, entre ellas la cardiovascular, nos ocuparemos de la apnea obstructiva del sueño (AOS) y el síndrome clínico que configura, el síndrome de apneas e hipopneas del sueño (SAHOS), al instalarse su repercusión sintomática (somnolencia diurna, ataques de sueño, depresión, falta de concentración, cefaleas, alteraciones cognitivas, etc.). Sus causas se resumen en la Tabla 1. La prevalencia de la AOS en la población general, se estima entre un 4 a un 20 %. De allí surge la elevada comorbilidad con enfermedades cardiovasculares. Varios estudios han establecido la potencial responsabilidad de la AOS en causar o agravar la hipertensión refractaria, la cual se considera que padece un 5 % a un 18 % de los pacientes hipertensos (Tabla 2). Teniendo en cuenta que la AOS provoca un incremento de la presión arterial sistólica tanto diurna como nocturna y que la hipertensión sistólica nocturna predice la morbilidad y la mortalidad de causa cardiovascular en estos pacientes, el diagnóstico y tratamiento de la AOS conlleva una obvia implicancia en el pronóstico. Definición La AOS consiste en reiterados episodios de obstrucción transitoria de la vía aérea superior (hasta el 90 %), durante un periodo de tiempo mayor a 10 segundos, provocando una caída de la saturación de oxígeno arterial superior al 4 %. Las hipopneas son eventos de la misma duración y repercusión generados por obstrucciones de la vía aérea del 20 % al 80 %. La severidad de estos eventos se establece de acuerdo al índice de apneas-hipopneas, estimado en virtud del número de eventos por hora. Se consideran leves de 5 a 15, eventos moderado de 15 a 30 y severo más de 30 episodios. Otros disturbios respiratorios del sueño generados por el esfuerzo y produciendo alteraciones autonómicas de relevancia clínica lo constituyen los ronquidos y los microdespertares corticales generados por el esfuerzo respiratorio (arousals), y el síndrome de aumento de la resistencia de la vía aérea superior (SARVAS). La importancia de estos episodios en relación a las enfermedades cardiovasculares, reside en la alteración que estos generan en el denominado “reposo cardiovascular” o “vacaciones cardiovasculares”, merced al predominio parasimpático nocturno, vinculado a la presencia del sueño lento profundo o NREM, que permite una caída de hasta 7 mmHg de la presión arterial con disminución de la frecuencia cardíaca, principalmente, en la primera mitad de la noche. TABLA 1 Causas de apneas obstructivas del sueño Obesidad Malformaciones craneofaciales Linguales Enfermedades pulmonares Enfermedades neuromusculares La causa más frecuente Retrognatia Arnold-Chiari VeloPalatinas Clasificación de Malampatti EPOC Asma bronquial Miastenia gravis Esclerosis lateral amiotráfica Miopatías 14 | Editorial Sciens
farmacología cardiovascular 24 | Noviembrede2013 TABLA 2 Causas de hipertensión arterial resistente Apnea obstructiva del sueño Estenosis de arteria renal Enfermedad de parenquima renal Hiperaldosteronismo primario Anticonceptivos orales Distiroidismo Causa no aclarada 64 % 2,4 % 2,4 % 5,6 % 0,8 % 1,6 % 23,2 % En la segunda mitad, con el predominio simpático y del sueño REM, de movimientos oculares rápidos, se observa la mencionada desincronización electroencefalográfica, del ritmo cardiaco y de la presión arterial. A ello se vincula el predominio en esta parte de la noche de eventos cardiovasculares sobre los que este síndrome constituye un factor de riesgo: muerte súbita de causa cardíaca, arritmias y accidentes cerebrovasculares. Clínica El SAHOS se sospecha ante la presencia de un paciente con episodios de AOS, ronquidos y pausas respiratorias (referidos por el compañero de habitación), que asocia ataques de sueño, síntomas de excesiva somnolencia diurna, fatiga, sueño no reparador, depresión, cefaleas, alteraciones cognitivas, irritabilidad, etc. El prototipo del síndrome lo constituye un varón de mediana edad, pletórico, obeso, de cuello corto y grueso. El interrogatorio dirigido en busca de esta signo - sintomatología es fundamental en la consulta, ya que no suelen vincularse los síntomas de consulta a un trastorno del sueño. Diagnóstico El método diagnóstico por elección, luego de la historia clínica y el examen físico, lo constituye la polisomnografía, estudio que se realiza bajo sueño nocturno, durante al menos 6 hs, analizando variables tales como la función de la corteza cerebral (EEG), flujo aéreo nasal, saturación arterial de oxigeno, movimientos tóraco-abdominales, que permiten documentar presencia o no de esfuerzo respiratorio (obstructivas o centrales), movimientos oculares, actividad muscular mandibular y de miembros inferiores y el ritmo cardiaco. La poligrafía también es utilizada en virtud de su menor complejidad, al evaluar exclusivamente la función respiratoria y la oximetría, prescindiendo de la información neurológica (ej. estadio de sueño, microdespertares, etc.). SAHOS y enfermedades cardiovasculares El síndrome es considerado como un factor de riesgo independiente de hipertensión arterial, infarto de miocardio, muerte súbita de origen cardiaco, predominantemente en las mujeres, y accidente cerebro vascular isquémico; además de verse asociado a insuficiencia cardiaca, trombosis, etc. Su fisiopatología lo vincula fuertemente con todas ellas y nadie duda que deba ser considerado, investigado y tratado en consecuencia. Publicaciones recientes abogan en este sentido, anunciando que es la hora de estudios a gran escala que confirmen lo observado en la práctica clínica y en los estudios realizados a la fecha y que carecen, en su mayoridades una muestra (n) significativa. En este sentido, la hipertensión arterial resistente, aquella que no responde a la utilización de hasta tres fármacos, incluido un diurético para la que hoy, incluso, se propone la denervación de la arteria renal, es una de las enfermedades fuertemente vinculadas con la apnea del sueño. La corrección de esta última se ha demostrado disminución de 2 mmHg en promedio la presión arterial media, fundamentalmente en pacientes non dipper. Se observa en el SAHOS un aumento de la tensión arterial diastólica, variabilidad de la tensión arterial sistólica y diastólica durante el sueño y disminución de la sensibilidad barorrefleja. Fisiopatología Si bien no son debidamente conocidos los mecanismos por los cuales se interrelacionan el SAHOS y las enfermedades cardiovasculares, se consideran a la sobreactividad simpática, a una vía inflamatoria, a la disfunción endotelial y a la desregulación metabólica, con aumento de la resistencia a la insulina y alteraciones del metabolismo lipídico como los factores que las vinculan. La sobreactivación simpática es gatillada en forma quimiorrefleja por los repetidos episodios obstructivos característicos de este síndrome, a través de la hipercapnia y la hipoxia crónica intermitente. El aumento de catecolaminas urinarias y su corrección luego de la utilización temporaria de CIPAP y estudios con similares observaciones en perros, abonan esta hipótesis. La disminución de la sensibilidad barorrefleja cardíaca durante la vigilia y el sueño en pacientes con SAHOS y, que también mejoran luego de la utilización del CIPAP, orientan en el mismo sentido. La inflamación sistémica, que juega un rol importante en el desarrollo y progresión de la aterosclerosis se ha intentado vincular en el riesgo cardiovascular de los pacientes con SAHOS, en virtud que la hipoxia crónica intermitente y la reoxigenación generan estrés oxidativo, liberando moléculas de adhesión y produciendo aumento de interleukinas, IL 6,IL 8, de la PCR (proteína C reactiva) y del TNF( factor de necrosis tumoral), otra citokina con actividad inflamatoria, vinculada a la aterogenesis, y que disminuye luego del uso de CIPAP. Sostienen esta hipótesis, recientes estudios en cultivos celulares, donde se han puesto en evidencia la activación de vías inflamatorias frente a la hipoxia crónica intermitente, en lugar de las vías de adaptación y protectoras que se generan frente a la hipoxia crónica sostenida, agregando que la re oxigenación intermitente actuaría como un agravante, equivalente a la injuria por reperfusión. También aquí se carece de estudios que confirmen estas observaciones. El endotelio vascular a través de mediadores químicos como la endotelina, la angiotensina II y el óxido nítrico, en respuesta a estímulos físicos y bioquímicos, mantiene el balance entre la vasodilatación y la vasoconstricción. La disfunción Editorial Sciens | 15
