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25 - Alicia Guerra - Mayo 2014

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Suicidio. Las particularidades del suicidio en el geronte

Psiquiatría

Psiquiatría 7:25, Mayo 2014 ticas y contundentes, y se pone énfasis en la importancia del diagnóstico adecuado y oportuno de la ideación suicida, dado que muchos son los pacientes ancianos que concurren al médico en el período previo a la comisión del acto suicida. En muchos casos el suicidio puede evitarse y depende del reconocimiento, la evaluación adecuada y el tratamiento correcto. Desarrollo El suicidio, más allá de la lacónica definición: quitarse la vida voluntariamente, comprende una serie de factores que, aunque hayan sido revisados desde los más variados ángulos, como la sociología con Durkheim, la psicología, el psicoanálisis y la neurobiología con sus nuevos descubrimientos, continúa involucrando variables totalmente impredecibles y que sorprenden y resultan desconcertantes. Es importante considerar que además de la psicopatología, presente en la mayor parte de los casos, así como los factores de riesgo, los factores de protección y la posibilidad de resiliencia que veremos más adelante, también tienen un peso enorme las diferencias culturales y étnicas. Hay numerosos estudios que con la metodología de la autopsia psicológica entrevistan a amigos, familiares, médicos u otros significativos con el intento de reconstruir no solo los rasgos de personalidad y los valores puestos en juego por la persona que cometió suicidio sino también sus posibilidades de afrontar las últimas contingencias o factores que desencadenaron el suicidio. Así es como en Noruega se realizaron entrevistas cualitativas a 63 personas, relacionadas con 23 sujetos ancianos suicidas. Las descripciones se dividieron en 3 elementos principales: las experiencias de vida donde aparecen elementos tales como "la vida ya fue vivida" o "la vida como una carga". Otro aspecto es la percepción de sí mismos por parte de los sujetos que van a cometer suicidio. En este caso se habla de la pérdida del manejo de sí mismos, la declinación funcional, la falta de libertad de acción y de autodeterminación relacionadas con aspectos de salud física o mental. Por otro lado, importa en estos sujetos la concepción de la muerte, mencionando la aceptación de la muerte y frases como “la vida entró en su fase final y ya no merece ser vivida”, en estos casos y para estos sujetos el suicidio es visto como un alivio. Por otra parte, como dice Carmen Tejedor (2009), detrás de un suicidio siempre está el dolor. Nadie que es feliz se suicida. El que se suicida siempre es una persona con dolor físico o moral, que no ve salida y la vida se le hace insoportable. Y qué ocurre con los que quedan Un punto importante es la dificultad para hablar del suicidio de alguien cercano. Acá me importa referirme a lo que relata un periodista español, Juan Carlos Pérez (2011) en su libro “La mirada del suicida. El enigma y el estigma”. Él relata que cuando su padre se quitó la vida lo dejó doblemente huérfano: por serlo y por no poder hablar de ello. Cuando su padre murió el silencio llenó todos los rincones y con ello se agrandó el sentimiento de culpa e incomprensión. Algunas cifras En el mundo, cada año se suicidan más de 1 millón de personas. En España se quitan la vida voluntariamente entre 9 y 10 personas cada día. El suicidio es la primera causa de muerte violenta en el mundo a pesar de los accidentes y la violencia urbana. En el último siglo la frecuencia de suicidio aumentó en un 60 %. La Organización Mundial de la Salud solicita a las autoridades sanitarias urgentes medidas de protección, en particular de aquellas poblaciones vulnerables como son los ancianos que constituyen el principal grupo de riesgo. El suicidio a través de los tiempos, culturas y religiones Para Platón el suicidio era considerado una ofensa contra la sociedad, aunque reconocía excepciones. Aristóteles, por su parte, lo rechazaba totalmente; lo consideraba un acto de cobardía. En la Roma Imperial, llegó a considerarse honorable entre políticos e intelectuales. En la Edad Media fue rechazado, salvo para evitar una violación. Se les negaba sepultura en lugar sagrado y sus propiedades eran confiscadas En el Renacimiento, surge un cambio de postura. Erasmus entendía el suicidio como una forma de manejar el cansancio de la vida, aunque lo consideraba un acto enfermizo. Shakespeare incluyó el suicidio en varios de sus dramas (Ofelia en Hamlet, Romeo y Julieta). Robert Burton (1577-1640), en el libro “Anatomía de la melancolía”, aportó la primera visión psiquiátrica del suicidio, como la expresión de una depresión severa (melancolía). Durante el siglo XVIII, la mayoría de los suicidios se atribuyeron a la enfermedad mental. Luego de la Revolución Francesa aparece una postura social menos punitiva. La obra más representativa sobre el suicidio y que señala la posible influencia que tiene la cultura sobre el mismo fue “Las penas y desventuras del joven Werther” de Goethe (1749-1832), parcial- EDITORIAL SCIENS // 11

mente autobiográfico. En el siglo XIX predomina la consideración del suicidio romántico. Durante el curso del siglo XX la occidentalización de las costumbres parece ir asociada con un aumento de las conductas suicidas. En los comienzos del siglo XXI predominan el individualismo y la soledad, los grandes movimientos migratorios y el desarraigo, crisis económicas, pensamientos acerca de la inutilidad de la existencia y el vacío. Una suerte de perfeccionismo que consiste en la intolerancia frente a la disminución de atributos personales, la belleza, la potencia sexual, el menoscabo económico o social, o la pérdida del poder y prestigio. Probablemente estos rasgos tengan influencia en el aumento de las conductas suicidas. Las religiones judeocristianas consideran el suicidio como un acto o pecado contra Dios. El Islam rechaza el suicidio, puesto que es Alá quien debe elegir el momento en que cada uno debe morir, aunque tolera el suicidio en “la guerra santa”. El Budismo rechaza el suicidio, dado que el tiempo de sufrimiento en la tierra no debe ser modificado, ya que es consecuencia de la necesidad de purgación de pecados de una existencia anterior. El Hinduismo es más tolerante con el suicidio, aceptando rituales suicidas, como el de la viuda después de la muerte del marido como forma de expiar sus pecados y ganar honor para sus hijos. Distintas miradas conceptuales sobre el suicidio Desde el psicoanálisis El suicidio es considerado como la destrucción radical del yo, sería una última y paradójica defensa contra la progresiva disolución, a fin de salvaguardar una imagen del Yo no devaluada. También se considera como un desapoderamiento subjetivo de los roles sociales. Menninger (1972) lo considera el resultado de la rabia o la ira contenidas contra otro, que se dirige al interior o se utiliza como excusa para el castigo. Para autores franceses como Peruchon y Renault el suicidio es la evocación del estado de desamparo primitivo. A partir de “Duelo y melancolía” y “Más allá del principio del placer” es cuando Freud interpreta la relación entre el suicidio, la melancolía y la agresión introyectada. Y “la sombra del objeto cae sobre el yo”. Freud describe el estado de desamparo (Hilflosigkeit) como un estado de desamparo inicial. Dentro de la teoría de la angustia, el estado de desamparo se convierte en el prototipo de la situación traumática. Freud habla de los “peligros internos” y reconoce en ellos una característica común: la pérdida o separación implica un aumento progresivo de la tensión hasta que el sujeto se siente incapaz de dominar las excitaciones y es desbordado por éstas, lo que define el sentimiento generador del estado de desamparo. En muchos suicidas, a través de la autopsia psicológica, o en quienes intentaron suicidarse se pueden reconocer las series complementarias de Freud: - Aspectos genéticos o constitucionales - Experiencias infantiles e historia del sujeto - Factor desencadenante - Conducta Desde la neurobiología Asberg (1976) fue quien primero relacionó la conducta suicida con un déficit de serotonina a nivel cerebral a través de la observación de los cerebros de suicidas. Luego Crow (1984) y Arato (1991) encontraron niveles bajos de serotonina en los núcleos del rafe, putamen e hipotálamo. En el estudio de la corteza cerebral se observaron cambios en los receptores presinápticos 5HT1 y post-sinápticos 5HT2, que sugieren la existencia de una disminución de la función presináptica que se refleja en bajos niveles de serotonina y bajo acoplamiento con el receptor presináptico, que origina un aumento de la densidad del receptor post-sináptico de manera compensatoria. En los últimos años se están estudiando las cascadas de señalización. Los receptores de tipo 5HT2A y 5HT2C están vinculados con el sistema de señalización del fosfatidilinositol, mientras que los receptores 5HT1A, alfa 2 adrenérgico y beta adrenérgicos se relacionan con el sistema de señalización del AMPc y la adenilciclasa. Se observó una menor actividad catalizadora de la fosfolipasa C con especificidad inositolfosfórica en la corteza prefrontal de sujetos suicidas. Los bajos niveles de serotonina en el SNC predisponen al individuo a actuar impulsiva y agresivamente frente a la disforia y la desesperanza. Otros neurotransmisores como la NA y DA están involucrados en la alteración de la regulación del estado de ánimo y el control de los impulsos. La neurobiología del suicidio ha sido estudiada usando tejidos periféricos, tales como las plaquetas, linfocitos y líquido cefalorraquídeo obtenido de pacientes suicidas o de cerebros postmortem. Otros sistemas biológicos que parecen estar desregulados en el suicidio involucran el eje hipotálamo –hipófiso-suprarrenal, relacionado con la respuesta al estrés, y los receptores de neurotrofinas, factores de neurotróficos y cambios en la astroglia. Más recien- 12 // EDITORIAL SCIENS

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