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25 - L Bogado, P López - Marzo de 2014

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Respuesta cardíaca en la sepsis

forma la sepsis induce

forma la sepsis induce importantes alteraciones en el metabolismo del calcio en los miocitos cardíacos. En esta patología existe una alteración en el influjo de calcio desde el extracelular, explicado por una disminución de la densidad o bloqueo de los canales de membrana voltaje dependientes (24, 25). Estos receptores son los que median la contracción de las células cardiacas gatillando la sístole a través de la entrada de calcio al citoplasma. Este fenómeno es mediado directamente por la IL-1 y el FNT alfa. También se ha descrito la reducción de la sensibilidad de los miofilamentos al calcio (26). Lo que se correlaciona con la pérdida de capacidad contráctil y aumento de la distensibilidad ventricular. Esta aseveración se basa en la observación de pacientes fallecidos por shock séptico que mostraban una disrupción del aparato contráctil actina/miosina. Otros cambios metabólicos Por otro lado, el shock séptico está asociado a una down regulation de la respuesta beta adrenérgica a las catecolaminas. Esto se debe a que se produce una disminución de la densidad de receptores beta adrenérgicos, disminución del AMP cíclico por acción de las citokinas, incremento en la inhibición de proteínas-G que resultan en una disminución en la actividad de la adenilatociclasa y subsecuentemente mayor disminución de los niveles intracelulares de AMP cíclico. Hay cierta evidencia que sugiere que la disfunción miocárdica asociada a la sepsis es debida a un fenómeno de hibernación cardíaca como respuesta adaptativa para mantener la viabilidad del tejido miocárdico (27). Durante las etapas iniciales de la sepsis severa, el consumo de oxígeno miocárdico se encuentra aumentado hasta en 30 % (28). Una vez que aparecen las disfunciones orgánicas el consumo de oxígeno y la tasa metabólica basal se encuentran disminuidos y la presión parcial de oxígeno tisular aumenta (28). El corazón séptico presenta una disminución en la captación de glucosa, cuerpos cetónicos y ácidos grasos libres. Durante la sepsis la célula miocárdica es capaz de usar lactato como sustrato energético. De esta forma, ante la presencia de isquemia/hipoxia, se reduce el consumo de oxígeno, se disminuyen los requerimientos energéticos y disminuye la demanda de ATP. Marcadores biológicos Varios marcadores biológicos se han utilizado para evaluar la presencia y severidad de la disfunción miocárdica durante la sepsis. Entre 30 y 80 % de los pacientes sépticos presentan incremento de los niveles de troponinas. La elevación del péptido natriurético-B también se ha asociado a disfunción miocárdica durante la sepsis y a mayor mortalidad (29-31). Las limitaciones de implementar las troponinas como medio de monitoreo en pacientes con sepsis es que precisamente estos pacientes presentan en muchas oportunidades otras condiciones patológicas que se presentan con estas enzimas elevadas, tales como la exacerbación de un síndrome coronario, tromboembolismo pulmonar o injuria renal. El BNP también puede elevarse por otras causas, distintas a la disfunción miocárdica, entre estas la inflamación, la disfunción renal o la edad (32). De hecho, en pacientes sépticos con enfermedad coronaria no diagnosticada, puede coexistir isquemia miocárdica regional o inclusive infarto de miocardio (33). El uso de estos marcadores en clínica y su interpretación en el contexto de la sepsis todavía se encuentra en discusión. De todas maneras, los niveles elevados de troponinas y de BNP en pacientes críticamente enfermos empeora el pronóstico más allá de la causa etiológica. Tratamiento A pesar del conocimiento alcanzado en la fisiopatología de la disfunción cardíaca, el manejo sigue siendo principalmente de soporte. El inicio temprano de una terapia antibiótica, resucitación con fluidos guiados por SVO2 /delta de CO2 y respuesta hemodinámica, variabilidad de la presión de pulso, vasopresores en busca de una adecuada presión de perfusión, etc. Se ha observado que la intervenciones destinadas a alcanzar valores suprafisiológicas del índice cardíaco no son beneficiosas y podrían ser detrimentales. En la actualidad, la dobutamina es el inotrópico de elección; sin embargo, como se discutió anteriormente, durante la sepsis existe una disminución de la sensibilidad a la estimulación beta adrenérgica y, por otro lado, la estimulación adrenérgica puede llevar a un aumento en el trabajo cardiaco y dañar a las células miocárdicas. Algunos estudios sugieren que levosimendán, un inotrópico que aumenta la sensibilidad de la fibra miocárdica por el calcio, pudiese ser más efectivo que la dobutamina (34). Un estudio en 28 pacientes sépticos con disfunción miocárdica mostró que el paso de dobutamina a levosimendán se asoció a una mejoría de la contractibilidad, caída del lactato, mejoría de la perfusión esplácnica y del clearence de creatinina (35). Su uso habitual en la práctica clínica en estos pacientes está limitado por la falta de trabajos, su alto costo y su asociación a hipotensión arterial. Conclusión La disfunción cardíaca se presenta frecuentemente en los pacientes sépticos. Esta supone en estadios iniciales de la enfermedad, una respuesta adaptativa que resuelve dentro de los 7 a 10 días. A través del tiempo se han descartado teorías de factores de depresión cardíaca actuando en forma aislada, dando lugar a una etiología multifactorial que involucra cambios micro y macrovasculares, mediadores de la inflamación, radicales libres, cambios metabólicos, mecanismos de apoptosis, etc. No se ha establecido aún el seguimiento de esta patología a través de marcadores biológicos tales como las troponinas y el BNP, aunque su presencia conlleva 12 | Editorial Sciens

farmacología cardiovascular 25 | Marzo de 2014 mayor mortalidad. A pesar de los múltiples trabajos publicados en los últimos años no se ha hallado un tratamiento específico para la disfunción cardíaca en la sepsis, siendo la “terapia de sostén” la piedra angular para combatir esta afección. Referencias bibliográficas 1. Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM. Septic shock.Lancet 2005; 365: 63–78 2. Levy RJ, Piel DA, Acton PD, et al. Evidence of myocardial hibernation in the septic heart. Crit Care Med 2005; 33: 2752–6 3. Groeneveld AB, Bronsveld W, Thijs LG: Hemodynamic determinants of mortality in human septic shock. Surgery 99, 1986:140- 152. 4. Brandt S, Regueira T, Bracht H, et al: Effect of fluid resuscitation on mortality and organ function in experimental sepsis models. CritCare 2009: 13:R186. 5. Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL, et al: Profoundbut reversible myocardial depression in patients with septic shock. Ann Intern Med 100,1984:483-490. 6. 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