Nuevos aportes a la psicooncología desde el abordaje psicoterapéutico
cognitivo-conductual
an en etapa de final de
an en etapa de final de vida, que los abordajes cognitivos conductuales de segunda generación y que los abordajes sistémicos (Gutiérrez-Somoza, Rosenfeld, 2010). Presentación de un caso clínico A continuación presentaré un caso clínico denominado “Nélida”, también titulado metafóricamente “Los nietitos milagrosos”, aludiendo a la gran movilización energética y afectiva que generó en la paciente el nacimiento de sus nietos gemelos durante la segunda etapa de su tratamiento psicooncológico. El proceso psicoterapéutico de esta paciente se dividió en dos capítulos. El primero llevado a cabo entre el mes de noviembre de 2008 hasta mayo de 2010. La paciente tenía en el momento de la primera consulta 60 años, jubilada de un cargo administrativo en un organismo estatal. Casada desde hacía 32 años con Horacio con el cual tuvo un solo hijo: Mario de 31 años en ese momento, ingeniero en sistemas, residente en México, casado sin hijos hasta esa fecha. El motivo por el que consultó fue el afrontamiento de un cáncer de mama avanzado y la adaptación a sus tratamientos médicos. El diagnóstico médico fue: carcinoma ductal e intraductal invasor en mama derecha, grado III con extensa invasión perineural y numerosas embolias neoplásicas. La linfedenectomía axilar presentó metástasis con infiltración ganglionar y de tejidos blandos (16 ganglios afectados). Metástasis hepáticas y óseas. Las indicaciones médicas fueron: cuadrantectomía en mama derecha y linfadenectomía axilar de primer nivel seguido de tratamiento prolongado de quimioterapia durante 15 meses, dividido en 3 ciclos con aplicaciones con diversas drogas. En la evaluación psicológica la paciente presentó nivel moderado de ansiedad manifestando predominantemente preocupaciones por el cuidado de una hermana mayor muy enferma, temores a no poder resistir los tratamientos médicos ni poder controlar la enfermedad, e insomnio. Las indicaciones psicoterapéuticas fueron: psicoterapia cognitivo-conductual estándar, con aportes de la psicoterapia cognitivo-narrativa (uso de metáforas narrativas) y el abordaje con cartas asociativas terapéuticas (con las cuales se trabajó el impacto del diagnóstico, los recursos de afrontamiento y el ejercicio de la línea de la vida). Los logros más relevantes durante este período de tratamiento psicooncológico fueron: • Aceptación de la quimioterapia y medicación oncológica vs. rechazo • Cambiar proyectos previos irrealizables y proponerse metas más probables vs. aferramiento a sueños personales imposibles • Disminución de la ansiedad y tristeza, normalización del sueño vs. ansiedad extrema y llanto • Aceptación de la cronicidad de la enfermedad vs. expectativas irreales de curación • Afrontamiento adecuado de los efectos adversos de los tratamientos y adaptación a controles médicos vs. miedo y ansiedad intensa • Continuar integrada socialmente a familia, pareja, amigos, comunidad vs. aislamiento Debido al agravamiento de la enfermedad por la aparición de metástasis cerebrales en mayo de 2011 comienza el segundo capítulo de este proceso de tratamiento psicooncológico que se extendió durante aproximadamente catorce meses, con un nuevo motivo de consulta: adaptación a la internación domiciliaria e ingreso a la etapa de cuidados paliativos. Las indicaciones médicas fueron: tratamiento de radiocirugía. Una aplicación de radiocirugía estereotáctica o Gamma Knife. En esta nueva etapa de tratamiento psicoterapéutico se hizo necesario enfatizar en el trabajo el tema de la aceptación cognitiva y emocional de la paciente frente a lo que le estaba ocurriendo como foco central de la psicoterapia. Si bien la psicoterapia cognitivo-conductual incluye dentro de sus recursos elementos relacionados con la aceptación psicológica, es la terapia de aceptación y compromiso la que coloca a la temática de la aceptación como protagonista principal en comparación con los otros abordajes psicoterapéuticos (Rost, Willson, Buchanan, Hildebrant, Mutch, 2012). Para comprender la razón de la implementación de este último abordaje en el caso previamente expuesto, es necesario recordar que las psicoterapias cognitivo-conductuales se dividen en terapias de primera, segunda y tercera generación. Discusión de las técnicas empleadas Las terapias de primera generación se refieren al modelo conductual de Pavlov llamado “conductismo inicial” (Pavlov, 1927) y al de Skinner, denominado “conductismo radical” (Skinner, 1938). Este modelo estudia la conducta manifiesta por procedimientos estrictamente experimentales y excluye la posibilidad de utilizar métodos subjetivos como la introspección. La conducta está regida por leyes y sujeta a las variables ambientales y las personas responden a dichas variables. Sus intervenciones surgen de la aplicación de los principios del aprendizaje y del condicionamiento (clásico y operante) establecidos en laboratorio y no de observaciones ni especulaciones clínicas. Tanto el condicionamiento clásico como el operante utilizan los componentes básicos -estímulos y respuestas- para explicar el aprendizaje. En el clásico, se asocia un estímulo que porta el significado, con un estímulo neutro que no tiene ningún significado especial antes del condicionamiento. El operante refiere a un proceso de aprendizaje por el cual una acción en particular es seguida por una consecuencia deseable o no deseable cuyo efecto condicionará en el individuo la probabilidad de emisión de la respuesta en el futuro. Las terapias de segunda generación en las cuales pensamientos y emociones ocupan un lugar central, postulan que creencias disfuncionales asociadas a emociones insatisfactorias, condicionan las conductas. Dichas creencias y los esquemas desadaptativos de procesamiento de información, son blancos clínicos a modificar. El foco del trabajo es la variable intrapsíquica que explica los procesos intermedios entre estímulo y respuesta. Dentro de este contexto las intervenciones que surgen son más cercanas a la práctica clínica y su exponente máximo es Aaron Beck (Beck, 1976). Finalmente, las terapias de tercera generación son un 14 // EDITORIAL SCIENS
Psiquiatría 7:28, Noviembre2014 grupo de terapias conductuales que comparten una aproximación común al tema del sufrimiento humano como una cuestión esperable en la vida y que toda persona va a padecer. También comparten una manera de alcanzar una vida con sentido y el uso de determinadas intervenciones y procedimientos como por ejemplo la práctica de mindfulness o atención plena. Reformulan y sintetizan las generaciones previas de las terapias cognitivas y conductuales y su exponente máximo es Steven Hayes quien en el año 2004 les otorga el nombre de “terapias de tercera generación” (Hayes, 2004) y en el año 2010 cambia la denominación de “tercera ola” por “terapias contextuales cognitivo-conductuales” (Hayes et. al., 2010). Se basan en el contextualismo funcional como substrato filosófico. Sus características son: • Dirigen su foco de atención hacia todo el evento privado en su conjunto. • Para el análisis y la comprensión de su naturaleza y función sitúan al evento privado en su contexto, tomando en cuenta su historicidad • Adoptan un punto de vista pragmático, es decir lo que se hace tiene que ser eficaz, el análisis de la conducta es más útil o menos útil. • Clarifican y explicitan previamente valores. • Su foco de trabajo apunta a la alteración del contexto y la función de los fenómenos psicológicos (pensamientos, sensaciones, emociones, recuerdos) para que tengan un impacto diferente en la vida. • Tienen como objetivo lograr la ampliación, flexibilidad, efectividad del repertorio conductual del paciente, de sus posibilidades, la reorientación de su vida y no solo la eliminación de síntomas. • Se trata de lograr un mejor balance entre los procesos de aceptación y los cambios. ¿Qué es mindfulness? Consiste en prestar atención deliberadamente, al momento presente, con aceptación (Kabat Zinn, 1992). Es el corazón de la enseñanza de la tradición budista. Se desarrolla dentro del contexto de la medicina integrativa siendo un abordaje de la medicina del comportamiento que se plantea como complementario a otros abordajes médicos o psicológicos. Es oportuno enfatizar que la práctica del mindfulness se fundamenta en el proceso de observar expresamente cuerpo y mente, en permitir que las experiencias se vayan desplegando momento a momento y en aceptarlas como son. No implica rechazar las ideas, ni intentar fijarlas, ni suprimirlas, ni controlar nada en absoluto que no sea el enfoque y la dirección de la atención (Kabat-Zinn, 2007). El arte y la disciplina en mindfulness intenta entrenar la mente, sosegarla y tornarla progresivamente más atenta y concentrada. A partir de esta sensación creciente de calma y ecuanimidad se puede observar con mayor profundidad la experiencia y ser consciente en todo momento tanto de qué está ocurriendo como de la relación que se establece con ello (Goldstein-Kornfield, 1995). En síntesis, es una habilidad humana que implica una regulación de la atención y una cualidad de presencia que permite aprender a relacionarse de manera directa con aquello que está ocurriendo en la vida personal, aquí y ahora, con interés, curiosidad, amabilidad y aceptación. Permite también tomar conciencia de la relación entre el cuerpo, la mente y las emociones que conduce a darse cuenta de su influencia en el manejo del estrés, la salud y la calidad de vida, y la adquisición de un rol activo y responsable en el mejoramiento de la salud y del funcionamiento global. ¿Qué es la terapia de aceptación y compromiso? Es una psicoterapia experiencial, construida sobre una teoría de la cognición y del lenguaje que es la teoría de los marcos relacionales. Dentro de este contexto el dolor psíquico y el sufrimiento son dos estados diferentes. El dolor psíquico es esperable y universal. Mientras que el sufrimiento humano se debe a la mente. Es el agregado que la mente le hace a la experiencia de dolor en sí y es evitable. Es el producto del dolor emocional por el grado de reactividad del individuo frente a ese dolor. Es así que la evitación, amplifica el sufrimiento. Usando el abordaje de la terapia de aceptación y compromiso se amplía el campo atencional de tal manera que la persona aprende a convivir con la experiencia de sufrimiento A C T DBT FAP Accept Choose Take action Gráfico 1 ¿Cuáles son las terapias de tercera generación? ACT Enfoques integrativos IBCT MBSR Terapias con foco en las relaciones MBCT Terapias basadas en mindfulness Terapias de tercera ola Aceptar Elegir Actuar MBRP Terapias con foco atencional Terapias con foco en la activación y motivación MI MCT MBSR: Mindfulness-based Stress Reduction – Reducción del estrés basada en mindfulness (Kabat Zinn et al., 1992) MBCT: Mindfulness-based cognitive therapy – Terapia cognitiva basada en mindfulness (Segal, Teasdale et al., 2002) MBRP: Mindfulness-based Relapse Prevention: Prevención de recaídas basada en mindfulness (Witkiewitz, Marlatt y Walker 2005) MCT: Meta-cognitive therapy – Terapia Metacognitiva (Wells, 2005) BA: Behavioral Activation – Activación conductual (Addis, Martell y Jacobson, 1991) MI: Motivational Interviewing – Entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1991) IBCT: Integrative Behavioral Couples Therapy – Terapia conductual integrativa de pareja (Jacobson, Christensen, Prince, Cordova y Eldrige, 2000) FAP: Functional-analytic psychotherapy: Psicoterapia analítico funcional (Tsai & Kohlenberg, 2008) DBT: Dialectical Behavioral Therapy – Terapia dialéctico conductual (Linehan, 1993) ACT: Acceptance and commitment therapy – Terapia de aceptación y compromiso (Hayes et. al., 1999) BA EDITORIAL SCIENS // 15
