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28 - C Rosenfeld - Noviembre 2014

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Nuevos aportes a la psicooncología desde el abordaje psicoterapéutico cognitivo-conductual

y que esta no abarque ni

y que esta no abarque ni domine toda su vida. Se caracteriza por: • Trabajar con la persona para vivir una vida más comprometida. • Aceptar la importancia de la emoción, la compasión, las relaciones, los valores y la espiritualidad aunque sea parte de las tradiciones clínicas empíricas • Permitir el uso flexible de su tecnología. Es pertinente destacar algunos de sus conceptos fundamentales como: Aceptación psicológica que se refiere a abrirse a la experiencia de pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan (Hayes, 2004). El proceso por el cual los clientes se arman de valor para estar dispuestos a experimentar un amplio rango de eventos privados (pensamientos, emociones, recuerdos), particularmente aquellos valorados negativamente, sin adoptar la actitud de cambiarlos, “obedecerles”, escapar de ellos o evitarlos (Hayes, 2004). No es un proceso pasivo, está al servicio de dirigirse hacia valores y objetivos. Es lo que proporciona sentido a la vida de la persona. Genera el deseo y la determinación para actuar (disposición) lo que permite exponerse al estímulo temido sin tener conductas de evitación. No es resignación, que implica un proceso pasivo, que invita a no hacer nada para cambiar, ni tampoco es una mera adaptación a lo que el medio social espera. Evitación experiencial es el fenómeno que ocurre cuando una persona no está dispuesta a permanecer en contacto con experiencias privadas particulares (sensaciones corporales, emociones, pensamientos, recuerdos, predisposiciones conductuales) y toma medidas para alterar la forma o la frecuencia de estos eventos o los contextos que los originan (Hayes, 1996). Los valores son construcciones verbales que describen qué es lo importante y hacia dónde quiere ir una persona en la vida (Hayes, 1996). Discusión del caso clínico En relación al caso de Nélida, la evaluación psicológica en este nuevo capítulo del tratamiento psicooncológico aportó como resultados un nivel intenso de ansiedad, con preocupaciones acerca del futuro, miedo a la muerte y tristeza por la lejanía de su hijo y nuera, circunstancia que la imposibilitaba de acompañarlos a lo largo del embarazo gemelar de esta última. Las indicaciones psicoterapéuticas fueron: psicoterapia cognitivo-conductual estándar de una sesión semanal con aportes de la terapia de aceptación y compromiso y mindfulness. Los momentos significativos del trabajo psicoterapéutico en este segundo capítulo del tratamiento psicooncológico pueden focalizarse en tres instancias: 1. El trabajo sobre la aceptación del nuevo evento de enfermedad oncológica y sus implicaciones. Momento en que se introdujeron diversas intervenciones psicoterapéuticas de la terapia de aceptación y compromiso como: La utilización de metáforas. a) Las generadas por la propia técnica como: “Bienvenidos todos y el invitado grosero” (basada en Hayes et al, 1999). Esta metáfora plantea que una persona se dispone a celebrar la fiesta de su vida siendo él el anfitrión. Solo hay una única norma en la localidad y es que se ha de poner un cartel en la entrada que diga: “Bienvenidos todos”. La persona accede aunque no está muy convencida. Comienzan a llegar invitados. Cualquiera puede entrar ya que está el cartel. Antes que la persona pueda disfrutar de su fiesta, observa a un invitado grosero, sucio, maloliente y maleducado. Inmediatamente se alerta y va hacia él para echarle, pero no puede hacerlo. Como está el cartel inmediatamente podría volver a entrar. No encuentra otra opción que ir detrás del invitado grosero para conseguir que no moleste a otros. Se le ocurre que puede encerrarlo en una habitación pero tiene que estar pendiente de que no salga. Finalmente, no le queda otra alternativa que llevarlo a la puerta de salida y quedarse allí vigilando para que no entre más. Si el anfitrión se distrae el invitado indeseable vuelve a entrar y se mezcla con los otros invitados y es necesario estar atrás de él para que no perturbe. La cuestión es que si la persona quiere que el invitado no deseado no moleste tiene que ser su guardián, pero esto tiene el alto costo que el anfitrión no esté realmente en su fiesta, es decir, se la pierda. Este relato alude a lo que le ocurre a la paciente en su vida cotidiana al ser consciente y tomar contacto con su nuevo diagnóstico médico y todo lo que esta situación la conmueve. Puede elegir la opción de ser consciente y a partir de allí explorar dónde ubica la enfermedad oncológica en su vida buscando la posibilidad de continuar con lo que es importante para ella, a pesar de las dificultades. O evita tomar contacto con ella y hacerse cargo de las consecuencias que de ello se derivan, convirtiéndose en su prisionera y esclava. “Las llaves que abren puertas” (Hayes et al, 1999): se refiere por un lado, al costo de intentar controlar aquellos eventos privados que no se pueden controlar por acción directa y el resultado consecuente del aumento del sufrimiento y por el otro lado, a las ventajas de la aceptación psicológica. Se le piden al paciente llaves (preferiblemente un manojo). Se le solicita que imagine que cada una de esas llaves es una duda, sensación, pensamiento o recuerdo que no le gusta o que lo atemoriza. Inclusive aquello que siente en ese preciso momento ante ese pedido, es una llave más. Y se lo ayuda a identificar esos fenómenos como cada una de las llaves. Se le pregunta si estas le impiden ir a donde quiere y si se las puede colocar en alguna parte de su ropa, por ejemplo, en un bolsillo. Quizás, si antes no las ha llevado nunca puede que las note al principio, pero finalmente parece que forman parte de él y ni las advierte. Aunque las está llevando (a pesar de la incomodidad que pueden generarle en algunas ocasiones) le son muy útiles ya que sirven para abrir puertas, entrar en sitios y hacer lo que le importe a la persona en tales lugares. Inclusive áreas que pudieron haber estado cerradas durante mucho tiempo o toda la vida. Se le pregunta a la persona si se planteara que todas esas cosas que siente y piensa que no le gustan o lo atemorizan fueran llaves, y si estaría dispuesto a hacer uso de ellas, es decir llevarlas consigo o caminar con ellas, en vez de pelear o rechazarlas. Quizás podrían servir para abrir puertas cerradas, a veces durante mucho tiempo, encontrar nuevos rumbos y llevar a cabo lo que le importa a 16 // EDITORIAL SCIENS

Psiquiatría 7:28, Noviembre 2014 esa persona en su vida. En relación al caso expuesto esta metáfora alude a dejar de pelear, evitar o rechazar todos aquellos eventos privados asociados a la enfermedad oncológica y aceptarlos, portándolos o ubicándolos de tal manera en la vida de la paciente que no resulte tan esforzado o incómodo llevarlos con ella, es decir que no abarquen ni dominen la totalidad de su vida, estando abierta a hacer los recorridos vitales que ella quiera y elija. La tercera metáfora utilizada fue “Ejemplo del diente enfermo”, con la que se trabaja el dolor emocional inherente al hecho de afrontar los problemas por parte del paciente. Su relato refiere a que si una persona acude al dentista con un diente enfermo y este examina la boca pero solo toca los dientes que están sanos, la cita quizás no sea dolorosa pero tampoco el profesional habrá sido útil para abordar el problema por el cual se acudió. Es posible que no le haya hecho ningún daño pero en realidad ha estafado a la persona porque esta sale de la consulta con el mismo diente enfermo. El trabajo que se emprende en psicoterapia con el paciente puede ser a veces confuso y doloroso, tal como ocurre con otros tratamientos como la quimioterapia, los ejercicios de rehabilitación luego de las intervenciones médicas, que para ser efectivos requieren que se atraviese un proceso que conlleva dolor. En el caso de Nélida, frente al desencadenamiento de un nuevo evento de enfermedad oncológica, esta metáfora permitió favorecer a la necesidad de contención pero también al trabajo para la aceptación, al ayudar a disminuir la desconexión y la evitación de los contenidos dolorosos y atemorizantes (referidos a eventos privados o del ambiente) asociados con la nueva situación de salud a afrontar. b) La metáfora aportada por la propia paciente: “Soltar el vaso…”. Que refiere a la historia de un psicólogo que en una sesión grupal levantó un vaso de agua y en vez de preguntar si está medio lleno o medio vacío, preguntó cuánto pesa. Frente a las respuestas del público agregó que el peso absoluto no era lo importante sino que el peso dependía de cuánto tiempo se lo sostenía. Cuanto más tiempo se lo sujetaba, más pesado y más difícil de soportar se volvía. Y continuó diciendo que las preocupaciones eran como el vaso de agua. Si se pensaba en ellas un rato no pasaba nada, si se pensaba un poco más de tiempo empezaban a doler y si se pensaba en ellas todo el día uno acababa sintiéndose paralizado, incapaz de hacer nada. Por lo que se hacía necesario recordar de soltar el vaso. Esta metáfora está relacionada con la idea de que en muchas ocasiones uno no puede afrontar de manera abrupta y sostenida los fenómenos psicológicos desagradables o dolorosos sino que tiene que acercarse a ellos de manera gradual y progresiva para no paralizarse. Como en el caso de Nélida, si bien ella estaba adquiriendo conciencia de enfermedad en relación a su recaída del cáncer y sus implicancias, precisaba ir acercándose a toda esta información dolorosa de manera dosificada y paulatina para no sentirse abrumada e imposibilitada de actuar. También se recurrió a la participación en ejercicios experienciales. Esta estrategia es superior clínicamente a discutir sobre el tema. Estos ejercicios promueven que el paciente experimente pensamientos, emociones y recuerdos en un contexto diferente y más seguro. Observar y estudiar el fenómeno favorece a una actitud no juiciosa y desapegada. En el caso de Nélida los ejercicios propuestos fueron: “Lucha o no lucha con los papeles” - Se cortan hojas de papel en trozos pequeños y se identifica cada trozo con pensamientos o sensaciones del paciente vinculados al problema que presenta y se le da como consigna que se le van a arrojar los papeles y él tiene que procurar que no lo rocen en ningún sitio de su cuerpo. El terapeuta los va tirando uno a uno de tal modo que el paciente tiene que moverse de un lado a otro, apreciándose claramente que sus movimientos están al servicio de evitar los papeles. Luego se le pregunta qué hubiese sucedido si lo importante hubiese sido, mientras se le tiraban los papelitos, caminar hacia un lugar determinado de la habitación o quedarse quieto en la silla. El paciente sostendría que no sería posible trasladarse o quedarse quieto al mismo tiempo que esquivar los papeles. Posteriormente, se le solicita que mientras el terapeuta le vuelve a tirar los papeles, el paciente tiene que hacer el recorrido que sea importante para él, como por ejemplo trasladarse a algún lado de la habitación mientras observa cómo se sitúan los papeles en su cuerpo. Al acabar se le pregunta dónde ha habido más esfuerzo, dónde lo ha pasado peor, como para que el paciente pueda tomar conciencia de que en la primera situación ha habido más esfuerzo y en la segunda fue más desagradable, la pasó peor, pero haciendo el recorrido de lo que él quiere en su vida. Alude de esta manera, en el caso de Nélida, a que el afrontamiento de experiencias dolorosas y desagradables en relación a la enfermedad oncológica, tratamientos médicos y rehabilitación, es menos esforzado cuando está al servicio del fortalecimiento de recorridos vitales valiosos para esta paciente. “Abrazar vs. Rehusar los contenidos desagradables” - Es un ejercicio que consiste en ayudar al paciente a mostrarse abierto y receptivo hacia todo contenido desagradable que surja frente a una circunstancia determinada, sin abandonar la dirección valiosa que él ha decidido transitar en su vida. El terapeuta abre completamente los brazos y ojos e invita al paciente a hacerlo, mostrando una postura abierta ante el evento. En cambio rehusar los contenidos desagradables es como “encogerse”. El terapeuta lo muestra, cierra los brazos, ojos, baja la cabeza, y encoje el cuerpo en señal de “no quiero que nada entre”. Muchas veces esa postura tiene que ver con que el paciente busca preferentemente seguridad pero el terapeuta le pregunta si así él puede mejorar lo que quiere para su vida y lo invita a abrir los brazos nuevamente, abrazar las sensaciones y pensamientos que aparezcan como si abrazara o saludara a alguien, que, aunque no le guste, es importante en su vida. En el caso de Nélida, este ejercicio fue útil para trabajar con ella la aceptación de pensamientos, emociones, sensaciones que se movilizaron a raíz del desencadenamiento de la recaída de la enfermedad, la internación domiciliaria, la radiocirugía y su rehabilitación, al servicio de continuar recorriendo diversas direcciones valiosas e importantes en su vida. 2. El trabajo de centramiento en el presente: Posibilitó entrenar la toma de conciencia de la realidad particular de la paciente mientras estaba sucediendo, EDITORIAL SCIENS // 17

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