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30 - MNC Derito - Junio 2015

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Catatonías crónicas

Psiquiatria

Psiquiatria 30_Psiquiatría 30 15/07/2015 09:30 a.m. Página 14 Tabla 5 me atendió cuando hace diez años entré al hospital”. S tenía su intelecto y sus movimientos, prácticamente en el mismo estado en el que yo la había conocido. Esto confirmaba mi diagnóstico inicial, y también lo difícil que resulta a veces distinguir estos cuadros de la Corea de Huntington, enfermedad neurológica hereditaria por alteración de la secuencia del gen de la huntingtina, en el brazo corto del cromosoma 4, a veces para desempatar el diagnóstico en los comienzos del cuadro, es necesario hacer un estudio genético, en la neuroimagen se observa que se producen daños graves y visibles en el cuerpo estriado (en el núcleo lenticular y el núcleo caudado) del cerebro, es decir, atrofia del cerebro en las zonas parietales, frontal, en el tálamo y el putamen principalmente. Síntomas de la catatonía hipofémica o distraída • Alucinaciones auditivas, vivencias corporales predominantes. • Distraídos, porque están vueltos hacia el interior de su mundo alucinatorio. • Con el tiempo se vuelven inaccesibles. • Cuando se les hace una pregunta tardan en levantar la mirada y contestar, o no contestan nada. • Todo lo hacen lentamente por el empobrecimiento del impulso. • Lentitud psicomotora. • Lentitud mímica. • Expresión facial vacía (mirada perpleja), salvo cuando se dirigen a sus voces. • Algunos susurran, y a veces, dicen cosas en voz alta producto del alucinar permanente. • En ocasiones aisladas, presentan excitaciones relacionadas con las alucinaciones. Hablan e insultan al vacío, contra las voces, acompañados de gesticulaciones y gestos faciales de todo tipo. Se pueden presentar una cada varias semanas y durar uno o varios días, (no hay inhibición). • A veces aumentan el tono de voz, y luego vuelven a estar tranquilos. • La excitación, en la opinión de Leonhard, estaría más bien relacionada con un aumento de la psicomotilidad. • La afectividad parece estar relacionada solamente con sus alucinaciones, con una total indiferencia hacia el mundo externo. 3 - Catatonía hipofémica o distraída Al igual que la parafémica, es una forma catatónica muy pobre de impulso. En los comienzos de la enfermedad, se hace difícil de identificar, porque en los primeros brotes suele presentarse como un síndrome delirante con ideas delirantes fantásticas y relatos de carácter confabulatorio. Esta catatonía tiene como síntomas esenciales un carácter predominantemente alucinatorio, con alucinaciones auditivas y vivencias corporales. Con el tiempo, el paciente se vuelve hacia su interior, totalmente absorto en su mundo alucinatorio, alejado del mundo real hasta volverse ausente del contexto, no contesta a las preguntas, no se comunica espontáneamente con nadie, acepta que se lo atienda en sus necesidades básicas, pero no hace ningún esfuerzo por preocuparse de sí mismo. No es negativista y responde al estímulo sin darle importancia. Distraído siempre por su inagotable actividad alucinatoria. La ausencia del mundo real hace difícil evaluar las funciones psíquicas. Los movimientos involuntarios reactivos están muy disminuidos, simplemente porque ningún estímulo del entorno les llama la atención como para provocar una reacción, distraídos como están por sus alucinaciones. Los movimientos expresivos están conservados, pero han quedado atrapados por el mundo alucinatorio, los pacientes no nos prestan atención, porque están atentos a sus voces y según lo que ellas les dicen, van cambiando las expresiones de su rostro. No miran espontáneamente al interlocutor, si se los estimula repetidamente, miran y parece que trataran de prestar atención, pero inmediatamente esta es requerida por sus alucinaciones. En ocasiones, parecen murmurar, como si hablaran con ellas, pero lo más notorio son los cambios de expresión de su rostro que obedece, en apariencia, a lo que le dicen sus voces. El complejo sintomático en esencia está formado por: (Tabla 5). Caso clínico Recibo en la guardia del Hospital Moyano una paciente de 21 años. Según la historia clínica de ingreso, había sido traída por su madre con quien convivía, porque en los últimos meses, se había acentuado el mutismo, no encontraba la forma de comunicarse con ella, permanecía ausente al contexto, hacía sus necesidades en cualquier parte, por no importarle llegar al baño, apenas se alimentaba, con cualquier cosa a su alcance. Carecía de iniciativa hasta para las cosas más elementales de la supervivencia. Ingresa al consultorio acompañada por personal de enfermería. Era una joven de estatura mediana, delgada, de ojos oscuros y una expresión vacía en el rostro, dando muestras de no prestar la más mínima atención al hecho de encontrarse en un lugar nuevo, rodeada de personas, para ella desconocidas. Su actitud era ausente, como de estar “en otro mundo”. Las enfermeras la sentaron, a lo que no se opuso. Paseaba la mirada por el consultorio, y en el recorrido me miraba también a mí, pero no me atribuía más importancia que a cualquier objeto. Le pregunté reiteradamente su nombre, sin lograr siquiera que se dignara a mirarme. Levanté la voz y golpeé la mesa, le solicité que, por favor, me mire; al fin, logré que lo hiciera y depositó en mí una mirada perpleja, como interrogante, insistí en que me dijera quién era, si me escuchaba bien, nuevamente desvió la mirada como si algo la hubiera distraído y cambió la expresión de su rostro. Su cara mostró un gesto de prestar atención a algo que no estaba a la vista, luego, sonrió con gesto pícaro, como si se estuviera burlando de los presentes. Le pregunté por qué nos hacía burla, qué le resultaba gracioso, murmuró algo que no entendí. Jugaba con las manos sin tocar nada. Se para con ademan de irse, le digo que no se retire, que por favor se vuelva a sentar, acata sin problemas, sigue ignorándonos, pero me escuchó y obedeció mi pedido. Cambió su expresión a un gesto de preocupación, luego frunció el seño y volvió a mover los labios murmurando, todo siempre mirando hacia un lado de la pared y nunca a mi persona. Me di cuenta que estaba hablando con “alguien”, que no era yo, y que era obvio que solo existía para la paciente. Al rato, sonrió nuevamente con ese “alguien” invisible y volvió a murmurar, hizo algunos gestos con las manos como explicando algo y volvió al gesto de preocupación. Yo seguí casi gritando para que me registre y me conteste; de pronto, se dio vuelta y con la actitud de – “mejor me la saco de encima”– , me dijo: – “me llamo C”– , y volvió a meterse en su mundo de voces que la requerían, totalmente distraída por ellas y totalmente ausente del entorno. Con el tiempo vi que esta conducta era la habitual de C; a veces contestaba a sus voces en voz más fuerte y se entendía lo que decía, un reproche o un insulto. Diagnostico Catatonía hipofémica o distraída. Nunca pudimos sacar de ella mucho más que su nombre. C hacía todo muy lentamente, como vestirse, alimentarse, higienizarse, siempre supervisada por las enfermeras. Se la medicó con olanzapina y lorazepan, con el tiempo se logró que comiera en la mesa con las otras pacientes, que fuera al baño, y hasta se logró que se vistiera sola. En estas condiciones, se le dio el alta y volvió con su madre. Siguió en su mundo conversando con sus “voces”. 4 - Catatonía parafémica o de pronta respuesta Esta forma catatónica crónica tiene en la esencia del complejo 14 // EDITORIAL SCIENS

Psiquiatria 30_Psiquiatría 30 15/07/2015 09:30 a.m. Página 15 Psiquiatría 8:30, Junio 2015 sintomático, una gran pobreza del impulso y una particular alteración de la expresión verbal junto a una actitud autista, que parece contradecirse con el síntoma verbal, que consiste en la necesidad de dar una “pronta respuesta” a cualquier pregunta que se le haga, aunque esa respuesta sea lo primero que cruzó por su cabeza y no la adecuada. Por eso, también, se la puede llamar catatonía de pronta respuesta. De comienzo insidioso, en los primeros estadios de la enfermedad lo que se pone en evidencia es el autismo. Estos enfermos se convierten en solitarios, casi no hablan espontáneamente. A veces en los comienzos puede haber una pequeña logorrea, que luego desaparece para no volver. Las respuestas son irreflexivas, pero si las preguntas que se le formulan son de la cotidianeidad, esto puede no notarse. Por ejemplo, si se le pregunta qué quiere comer y contesta precipitadamente – “carne”–, o si hoy viene su familia a visitarlo y responde precipitadamente – “sí”– (aunque la madre luego no venga), no salta a la vista esta particular alteración del habla en la que está implicada una falla importante de la voluntad, en tanto no interviene para ordenar al pensamiento tomarse el trabajo de buscar y elaborar la respuesta correcta. En cambio, cuando les hacemos preguntas que obliguen a la voluntad a elaborar una respuesta, es allí cuando precipitadamente contestan lo primero que se les ocurre al respecto. Esta pérdida acentuada de la voluntad también se manifiesta en la conducta con una gran disminución de la iniciativa y del impulso. Hay un debilitamiento de todos los procesos voluntarios, pero también de los involuntarios, esto se manifiesta en la rigidez de los movimientos y la postura, la falta de interés en los estímulos del ambiente y una disminución de la expresión mímica, convirtiendo su cara en inexpresiva; da una sensación de vacío del pensamiento y de los sentimientos. Conjunto de síntomas que caracterizan este cuadro: (Tabla 6). Caso clínico G era un paciente solitario. Por supuesto, en las primeras épocas de la profesión, nos resultan más atractivos los pacientes que deliraban, que los pacientes autistas, por lo que cada vez que me tocaba entrevistar a G el diálogo no se extendía por más de cinco, o cuanto mucho diez minutos. G no me hablaba espontáneamente; si me miraba yo tenía la sensación de que me miraba “sin verme”, algo así como que no registraba mi existencia frente a él. Sin embargo cuando le dirigía una pregunta sencilla, concreta, rápidamente me contestaba con una respuesta sencilla y concreta. Siempre sobre temas de la cotidianeidad, una pregunta frecuente era, por supuesto – “¿cómo te sentís hoy?”–, la respuesta era – “bien”–, o le preguntaba (creyéndome pícara) – “¿en qué pensaste esta semana?”– y respondía – “en mi mamá”–, y todo parecía estar bien. Las enfermeras me relataban, que hacía más de diez años que estaba internado y siempre era así. Ya estaba entrando en la conformidad de tal rutina hasta que un día le pregunto – “¿dónde vivías antes de internarte?”–, me responde – “en San Juan”–, miro la historia clínica y veo que nunca había vivido en ese lugar. Pensé que se estaba burlando o delirando, pero su rostro seguía inexpresivo y conforme con su respuesta. Le pregunto entonces – “¿dónde fuiste al colegio?”–; para mi sorpresa me vuelve a responder – “en San Juan”–. Le comento que es imposible ya que en su historia clínica dice que siempre vivieron en Lomas de Zamora, le pregunto por qué me contesta lo de San Juan, rápidamente me responde – “no sé”–. Comento el caso con la Licenciada Chaud, quien me corrobora que en las pruebas psicológicas el paciente siempre responde precipitadamente a todo lo que se le pregunta, pero que la mayoría de las respuestas son inadecuadas, cuando no absurdas, pero que Tabla 6 Síntomas de la catatonía parafémica • El autismo es evidente desde el principio. • Respuesta precipitada, lo anormal es una particular predisposición a responder precipitadamente. • Al principio las respuestas son irreflexivas. • Habla tangencial, con la evolución de la enfermedad aparecen las pararrespuestas, al lado de otras respuestas normales. El habla tangencial se acentúa ante preguntas complejas o bien ante preguntas cortas y rápidas. • Ausencia de voluntad que se manifiesta en la conducta con gran disminución de la iniciativa y del impulso. • A nivel verbal impresiona cómo el paciente responde con lo primero que le viene a la mente, falta la voluntad de pensar y elaborar una respuesta correcta. • Falta de intencionalidad, a veces las respuestas son tan absurdas, que no se puede pensar en nada intencional. La clásica pregunta - “¿Cuánta agua hay en el mar?”-, y el paciente responde - “cinco litros”- con el típico rostro inexpresivo, vacío de intencionalidad. • Perseveraciones, en el sentido que usan la misma palabra para varias respuestas, simplemente porque está disponible. • Cortocircuito del pensamiento, el pensamiento no se activa para buscar la respuesta adecuada. • Estos pacientes suelen pasar desapercibidos durante el tiempo que están internados. Permanecen solos, no se comunican espontáneamente con nadie, no reaccionan ante los sucesos del entorno, su rostro vacío de expresión no invita a acercárseles. • No presentan conductas agresivas. • No se oponen a ser higienizados y vestidos. Pero tampoco surge de ellos el participar en ninguna actividad. • Si se los acompaña a participar en alguna tarea, se quedan mirando sin ninguna muestra de interés, finalmente, se separan del grupo y se marchan a sus lugares habituales. • Solo si se los interroga directamente, aparece la alteración del lenguaje que aclara el diagnóstico. no se ve ninguna intencionalidad en ello. La respuesta, claro está, la tenía Leonhard, y diagnosticamos una Catatonía parafémica. El paciente siguió siempre en las mismas condiciones, pero con el correr de los años su deterioro físico se profundizó. 5 - Catatonía proscinética Los movimientos reactivos, como ya dijimos son movimientos involuntarios, automáticos, que se producen como una reacción a los estímulos externos. Nuestro cotidiano actuar está más lleno de movimientos involuntarios de lo que creemos, por ejemplo: si nos dirigimos a un lugar con un determinado objetivo es una decisión tomada por la voluntad, durante la marcha encontramos una puerta y la abrimos porque la puerta está allí, eso no lo pensamos, fue un movimiento reactivo al estímulo que brindó la presencia de la puerta, el objetivo era arribar al lugar, todos los movimientos que hicimos para llegar fueron involuntarios, reactivos a lo que fuimos encontrando por el camino. Si saludamos a alguien, pensamos en saludar, pero que demos la mano o demos un beso, es reactivo a que la persona ofrezca la mano o ponga la cara para un beso, reaccionaremos involuntariamente, automáticamente, en consecuencia del estímulo externo (salvo que un sentimiento o pensamiento que surja haga que la voluntad decida detener el acto involuntario por una situación particular). La catatonía proscinética es una enfermedad en la que, como dice Leonhard: – “hay una relación anormal con los movimientos automáticos”– (9). Y es así porque el movimiento reactivo surge ante el estímulo y la voluntad no puede detenerlo para adecuarlo al contexto, basta que el estímulo aparezca para que el catatónico no pueda evitar responder, más allá de una voluntad que parece ya no poder actuar decidiendo detener lo reactivo cuando debería hacerlo. Síntomas que componen el complejo sintomático de la catatonía proscinética según Leonhard: (Tabla 7). EDITORIAL SCIENS // 15

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