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30 - SC Gaitán, JL Rodriguez y col - Febrero 2005

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Algunas consideraciones prácticas sobre el reemplazo racional de antipsicóticos típicos por atípicos

Sergio Cesar

Sergio Cesar Gaitán y col. TABLA 4 Estrategias de cambio sugeridas para cada agente atípico Cambio por risperidona Estrategia de switch La sustitución cruzada (crossover) puede resultar apropiada si se monitorea cuidadosamente al paciente. Tener en cuenta • La posible adición de efectos hipotensores durante el crossover. • La necesidad de evaluar la continuación o discontinuación de los anticolinérgicos previamente indicados. • Una probable emergencia de ansiedad o insomnio de rebote, si se cambia desde antipsicóticos sedativos. • El rebote colinérgico, si se cambia desde agentes típicos altamente anticolinérgicos. • La hiperprolactinemia asociada a risperidona. Cambio por clozapina Estrategia de switch Exige retirar totalmente el antipsicótico típico previo antes de iniciar la clozapina (stop & start). Tener en cuenta • El protocolo de controles hematológicos que requiere el tratamiento con este atípico. • Los efectos sedativos, hipotensores, antimuscarínicos y proconvulsivantes de la clozapina. • El control regular de la presión arterial al inicio del tratamiento. • Las posibles interacciones a nivel de los citocromos CYP1A2 y CYP2D6. • Una probable mayor incidencia de embarazos al normalizarse los valores de prolactina. Cambio por olanzapina Estrategia de switch La sustitución cruzada (crossover) puede resultar apropiada si se monitorea cuidadosamente al paciente. Tener en cuenta • La posible sedación marcada si se coadministra junto a otros antipsicóticos sedativos durante el switch. • El efecto antimuscarínico, mayor que el que presentan algunos agentes típicos. • Las interacciones farmacocinéticas a nivel de los citocromos CYP1A2, 2D6 y 3A4. Cambio por ziprasidona Estrategia de switch Evitar la sustitución cruzada (crossover) con aquellos antipsicóticos capaces de provocar modificaciones en el ECG (por ejemplo, la tioridazina, la pimozida). Tener en cuenta • La conveniencia de realizar un ECG basal, y ECGs regulares durante el 1º año de tratamiento. • Los valores plasmáticos de potasio y magnesio. • El empleo concomitante de otros fármacos que prolonguen el QTc. • La recomendación de suspender el tratamiento si el intervalo QTc supera los 500 mseg. • Su muy baja afinidad por los receptores muscarínicos (¿rebote colinérgico?). Cambio por quetiapina Estrategia de switch La sustitución cruzada (crossover) puede resultar apropiada si se monitorea cuidadosamente al paciente. Tener en cuenta • La posible hipotensión ortostática, que puede ser mayor a la que presentan otros agentes atípicos. • La titulación de dosis al inicio del tratamiento. • Su baja afinidad por los receptores dopaminérgicos (¿extrapiramidalismos por retiro?). • Su muy baja afinidad por los receptores muscarínicos (¿rebote colinérgico?). • La ausencia de efectos sobre los niveles de prolactina. Cambio por aripiprazol Estrategia de switch La sustitución cruzada (crossover) puede resultar apropiada si se monitorea cuidadosamente al paciente. Tener en cuenta • El rebote colinérgico, si se cambia desde agentes típicos altamente anticolinérgicos. • La posible adición de efectos hipotensores durante el crossover. • La coadministración con inhibidores e inductores de CYP3A4 y 2D6 exige ajustar las dosis de aripiprazol. • La ausencia de efectos sobre los niveles de prolactina. • La evidencia de teratogenia en animales asociada a este agente atípico. • Cambiando a ziprasidona El “Síndrome de muerte súbita” asociado a antipsicóticos se conoce desde la década de 1960. Arritmias ventriculares (conocidas como torsades de pointes o torsiones de punta) son detectadas por cambios electrocardiográficos en la amplitud y la forma del QT o prolongación del intervalo QTc (11). El mecanismo que subyace en la causa de estas arritmias es complejo, e involucra una amplia variedad de mecanismos farmacológicos (acción anticolinergica, bloqueo de receptores α 1 adrenérgico, bloqueo de canales de sodio y calcio, entre otros.) (12). La ziprasidona puede provocar prolongación del intervalo QTc, por lo que consideramos inconveniente coadministrarlo conjuntamente a otros agentes antipsicóticos que provoquen cambios en el ECG (la tioridazina y la pimozida, principalmente). Un estudio demostró que la ziprasidona presentaba una prolongación media del intervalo QTc de 9 a 14 mseg mayor que con haloperidol, olanzapina, risperidona y quetiapina, pero 14 mseg menor que la prolongación media observada con tioridazina (13). Desde un punto de vista médico-legal, sugerimos un electrocardiograma (ECG) de base y ECGs periódicos durante los primeros 6-12 meses de tratamiento, y suspender el tratamiento si el QTc aumenta por sobre los 500 mseg (8). Recomendamos, asimismo, investigar factores subyacentes que sean de riesgo para la prolongación de QTc, como la hipokalemia, la hipomagnasemia, los episodios sincopales, otras medicaciones capaces de prolongar QTc, entre otros. Algunos autores consideran tan apropiado el cambio directo de un típico a ziprasidona, como la sustitución cruzada (14, 15). • Cambio a quetiapina El fumarato de quetiapina es un antipsicótico de baja potencia, cuyas dosis diarias se sitúan entre los 300 y 750 mg/día. Puede provocar mayor hipotensión ortostática que la ziprasidona, la risperidona y la olanzapina (7), por lo que alcanzar las dosis eficaces puede llevar varios días. Presentaría pocas interacciones farmacológicas, por lo cual podría realizarse sustitución cruzada si se tiene especial cuidado con la coadministración inicial junto a agentes típicos también hipotensores. La quetiapina es una buena opción en caso de hiperprolactinemia o síntomas extrapiramidales severos por neurolépticos clásicos. Se ha notificado un aumento en la incidencia de embarazos no deseados al pasar de agentes típicos a antipsicóticos que no provocan hiperprolactinemia, como la quetiapina y la clozapina. • Cambio a aripiprazol Este nuevo atípico presenta un novedoso mecanismo de acción antipsicótica, asociado a un efecto agonista parcial sobre los receptores D 2 y 5-HT 1A , y un potente bloqueo de los 5-HT 2 . Comparado con placebo, el aripiprazol no demostró variantes en las escalas de extrapiramidalismo (AIMS), ni en la evolución de las concentraciones plasmáticas de prolactina (16). Un estudio con 311 pacientes concluyó que el cambio directo a aripiprazol

Psicofarmacología 5:30, febrero 2005 sería tan seguro como la sustitución cruzada (17). Sin embargo, se recomienda precaución al realizar el cambio desde agentes altamente anticolinérgicos. El aripiprazol puede tener un efecto hipotensor, por lo cual sugerimos un particular monitoreo si se realiza sustitución cruzada con agentes convencionales con afinidad por receptores α 1 adrenérgicos. Si el paciente recibe conjuntamente inhibidores de los sistemas microsomales CYP3A4 o de CYP2D6 habrá que reducir la dosis de aripiprazol a la mitad (5-7.5 mg/día). Si se administra junto a un inductor del sistema microsomal CYP3A4 (por ejemplo, la carbamazepina), se deberá duplicar la dosis de aripiprazol (20-30 mg/día). Las evidencias de teratogenia en animales con aripiprazol obligan a tomar especiales recaudos al indicarlo a mujeres en edad de procrear. aliados en lo referente a la rehabilitación psicosocial del paciente con psicosis crónica. Esto no se limitaría solamente a un menor número de hospitalizaciones, sino que se extendería también a una mejoría en las relaciones interpersonales, oportunidades laborales más ventajosas, mayores posibilidades de vida independiente y, en definitiva, el acceso a una mejor calidad de vida (18). Debido a las particularidades farmacocinéticas, farmacodinámicas y de efectos adversos de cada atípico, no existen protocolos estandarizados para cambiar de un antipsicótico a otro (2). Así, muchas veces los conocimientos sobre cada fármaco, junto al buen criterio clínico, la experiencia, la prudencia y el sentido común, llegan a cobrar gran peso a la hora de manejar cada caso en particular. Conclusiones Consideramos que los antipsicóticos atípicos, con todos sus beneficios sobre la sintomatología cognitiva, resultan excelentes Referencias bibliográficas 1) Lambert TJR, Castle DJ. Pharmacological approaches to the management of schizophrenia. 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