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31 - A Sánchez Toranzo, F Hansen - Abril 2005

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Prescripción de psicofármacos: consideraciones en la emergencia psiquiátrica

Adriana

Adriana Sánchez Toranzo y Federica Hansen diversos trastornos de ansiedad (por ejemplo, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno de estrés postraumático, los distintos tipos de fobias, entre otros), los trastornos comórbidos como la depresión, el trastorno por abuso de sustancias, los trastornos de personalidad, los trastornos por agresividad, los síntomas catatónicos y la acatisia inducida por neurolépticos (15, 16) . En todos los casos, el objetivo es reducir el malestar agudo por ansiedad, controlar los síntomas de abstinencia al alcohol o al abuso de sustancias, controlar los síntomas de excitación psicomotríz y agresividad y revertir los síntomas por efectos adversos de los neurolépticos (17). Las drogas utilizadas pertenecen a diferentes grupos de psicofármacos. Sin embargo, para la situación de emergencia es útil contar con las benzodiazepinas de vida media larga (diazepam y clonazepam), otras de vida media intermedia (alprazolam y lorazepam) y las de vida media ultracorta (midazolam). También se podrá contar con drogas no benzodiazepínicas del grupo de las ciclopirrolonas (zopiclona), las imidazobenzopiridinas (zolpidem), las pirazolopirimidinas (zaleplon), y otro grupo de drogas como los bloqueantes β adrenérgicos (propranolol y atenolol), y los antihistamínicos (difenhidramina) (16). Al considerar las posibles interacciones farmacocinéticas, se debe tener en cuenta que todas estas drogas se caracterizan por ser liposolubles, con lo cual la vía de administración oral será la de elección. Sin embargo, es sabido que la presencia de alimentos en la cámara gástrica retarda la absorción de benzodiazepinas por vía oral. La utilización de la vía sublingual no presenta variaciones significativas en cuanto al nivel plasmático alcanzado ni en la velocidad de absorción lograda, con respecto a la utilización de la vía oral. En cuanto a la administración inyectable, la biodisponibilidad es errática e irregular si se administra en forma intramuscular sobre todo en el glúteo. El lorazepam y el midazolam son las dos únicas benzodiazepinas posibles de ser administradas por vía intramuscular con una buena biodisponibilidad. El uso de diazepam por vía endovenosa queda reservado para ocasiones excepcionales, y debiendo tener la precaución de administrarlo en forma muy lenta (no mayor a 5 mg/min ) dado el riesgo de provocar paro respiratorio. Además, es una droga que se deberá diluir en la sangre del paciente, ya que al ponerse en contacto con cualquier solución acuosa (sea solución fisiológica o dextrosada), puede precipitar y provocar embolizaciones (18, 19). También resulta de suma importancia considerar las diferentes formas farmacéuticas disponibles de cada producto para poder optar por la más cómoda, o la que pueda tener además algún tipo de efecto placebo en el paciente. Así es el caso de las benzodiazepinas que se comercializan en diferentes tipos de presentaciones (jarabe, comprimidos, cápsulas, comprimidos de liberación prolongada, gotas, ampollas y hasta pomo enema) (20, 21). Las interacciones que se presentan a nivel farmacéutico, tanto para las benzodiazepinas como para el resto de las drogas mencionadas para este fin, si bien son posibles no implican un riesgo de suma importancia en cuanto a la repercusión clínica. Al considerar las interacciones farmacodinámicas con otras medicaciones o sustancias que el paciente haya consumido al momento de la prescripción de urgencia, se debe tener más cuidado, ya que éstas sí influyen en la situación clínica del paciente y pueden llegar a causar toxicidad (Tabla 1). Los antipsicóticos Los antipsicóticos son fármacos utilizados en los cuadros con alucinaciones y/o ideas delirantes, que por lo general constituye la primera causa de consulta en la emergencia psiquiátrica, o bien en los pacientes con síntomas negativos en los que se observa un incremento del retraimiento y la apatía. Otra indicación posible de los antipsicóticos, en la emergencia psiquiátrica, es la presencia de alteraciones del sueño, de agitación, de síntomas debidos al abandono de la medicación que el paciente se encontraba recibiendo, síntomas debido al abuso de sustancias psicotrópicas, y del desarrollo de efectos secundarios farmacológicos indeseables, los cuales pueden requerir un ajuste en la dosis administrada o bien un cambio de la droga. En todos estos casos mencionados, es de suma importancia orientar al paciente y a su entorno en la importancia de mantener la continuidad del tratamiento luego de la asistencia en la situación de emergencia. (22, 23). Actualmente se cuenta con una gran variedad de antipsicóticos y es conveniente determinar los criterios para seleccionar su uso en la emergencia psiquiátrica. Los antipsicóticos típicos tienen como ventaja el hecho de ser muy eficaces para revertir rápidamente los síntomas agudos y su bajo costo; sin embargo, la desventaja que presentan es la incidencia de efectos adversos que se producen por acción sobre los receptores D 2 , α 1 , H 1 , M 1 y los canales de calcio. De todos modos, es importante contar con ellos en la urgencia psiquiátrica, sugiriéndose por lo general la elección de los antipsicóticos de alta potencia como el haloperidol, el bromperidol, y el zuclopentixol, en relación a las antispicóticos de potencia baja o intermedia como la clorpromazina, la levomepromazina, la prometazina, la tioridazina o la clotiapina. El grupo de los antipsicóticos atípicos tiene la ventaja de provocar menos efectos adversos (por ejemplo, una menor incidencia de efectos extrapiramidales agudos), si bien su costo es significativamente mayor. Dentro de estos fármacos, las drogas sugeridas para su utilización en la urgencia son la risperidona, la olanzapina y la ziprasidona. Todos los antipsicóticos ejercen una acción inmediata, de mayor o menor eficacia terapéutica, útil para el tratamiento de los síntomas agudos. Sin embargo, es necesario dejar en claro que la observación de los efectos terapéuticos definitivos se verán con el tiempo de tratamiento (24). TABLA 1 Interacciones farmacodinámicas de los ansiolíticos e hipnóticos usados en emergencias psiquiátricas (15, 18) Droga Benzodiazepinas Zopiclona Zolpidem Zaleplon Interacción con Antihistamínicos, Barbitúricos, Antidepresivos Tricíclicos, IMAO, Etanol, Anticolinérgicos, Cafeína Etanol, Antidepresivos Tricíclicos, Otros depresores del SNC, Relajantes neuromusculares Depresores del SNC, Antidepresivos: sertralina, paroxetina, venlafaxina, bupropion, imipramina Depresores del SNC Efecto • Potencian la depresión del SNC • Potencian las alteraciones cognitivas • Disminución del efecto de las Benzodiazepinas • Potencia la depresión del SNC • Potencian la acción de los relajantes musculares • Potencian la depresión SNC • Potencia las alteraciones cognitivas • Potencian la depresión del SNC

Psicofarmacología 5:31, abril 2005 La principal vía de administración de todos los antipsicóticos es la oral, para lo cual se presentan diferentes formas farmacéuticas como los comprimidos, los comprimidos de disolución instantánea, la solución y las gotas. La otra vía de elección, en caso de no poder usarse la vía oral, es la intramuscular, para lo cual se cuenta con preparados farmaceúticos en ampollas para este fin. La ventaja que presenta esta vía de administración es la mejor biodisponibilidad (hasta 10 veces más que por la vía oral). También es posible en última instancia, la administración endovenosa (21, 25, 26, 27, 28). Las interacciones farmacocinéticas que presentan estos fármacos son variadas. En lo que respecta a la absorción del fármaco, es posible observar su enlentecimiento ante la presencia de alimentos en la cámara gástrica, como así también por la acción de la ingesta concomitante de ciertas drogas como los antiácidos, los antidiarreicos, y los anticolínérgicos. Con relación a la ligadura proteica, estos fármacos presentan un alto porcentaje de unión a proteínas plasmáticas (entre un 80 a 90%), por lo cual es posible el desarrollo de modificaciones en la distribución de la droga por competencia con otras drogas. También es posible observar interacciones en el metabolismo de estas drogas, ya sea tanto con fármacos que ejercen una acción inhibitoria como inductora del sistema enzimático microsomal hepático citocromo P450. Finalmente, los estudios realizados con estas drogas han demostrado la existencia de una gran variabilidad entre los individuos (10 a 20 veces) en los niveles plasmáticos alcanzados frente a igual dosis administrada como así también en la respuesta terapéutica obtenida frente a igual nivel plasmático alcanzado. Por lo tanto resulta necesario buscar la dosis adecuada y eficaz para cada caso en particular. Las interacciones farmacodinámicas también son variadas y tienen repercusión en la clínica que el paciente presenta, por lo que será necesario considerarlas en el momento de la prescripción del fármaco. Éstas se producen tanto por la acción que los antipsicóticos presentan sobre diferentes poblaciones de receptores: D 2 , M 1 , H 1 , α 1 , sobre los canales iónicos, y a nivel del metabolismo hepático (sistema enzimático microsomal hepático citocromo P450), dado que la mayoría de las drogas utiliza esta vía para su degradación (Tabla 2). Conclusiones Las intervenciones en la emergencia psiquiátrica cobran un valor decisivo en la evolución de la sintomatología aguda que el paciente presenta, y donde la realización de un buen procedimiento desde el inicio de la evaluación clínica, posibilitará la resolución eficaz de la situación aguda que el paciente presenta. El modo de abordaje de la emergencia servirá como modelo de comunicación y de resolución de una situación de crisis, tanto para el paciente como para los integrantes de la red con la que el paciente interactúa. Así, resulta necesario establecer las limitaciones y los recursos propios disponibles, con el objetivo de poder determinar claramente con que recursos se cuenta para afrontar la situación de crisis y cuales serán posibles de generar para ampliar el espectro de posibilidades terapéuticas para afrontar no solo la situación de crisis actual sino también una posible nueva crisis. El uso de psicofármacos es una de las herramientas con la que cuenta el psiquiatra y no necesariamente la primera o la única. En caso de utilizarla, y con la finalidad de poder elegir el fármaco indicado para afrontar la situación de crisis es preciso definir claramente los objetivos de corto y de largo plazo a alcanzar. Además, es necesario considerar las interacciones que se presentan a nivel farmacéutico, farmacocinético y farmacodinámico, así como las ventajas y las desventajas que el paciente obtendrá con el uso del psicofármaco elegido. Finalmente, junto con las variables anteriormente consideradas, la evaluación del impacto y las consecuencias psicológicas que el tratamiento psicofarmacológico presenta sobre el paciente y su entorno, garantizarán una mayor eficacia en la resolución de la situación de urgencia y posibilitará la génesis y el desarrollo de un enfoque terapéutico posterior que facilite la resolución de la problemática que el paciente presenta. Agradecemos a la Dra. Mónica Santágata por el trabajo realizado en conjunto. TABLA 2 Interacciones farmacodinámicas de los antipsicóticos (16, 24, 25) Interacción a nivel de los receptores Dopamínergicos:D 2 Muscarínicos:M 1 Histaminérgicos:H 1 Adrenérgicos: α 1 Drogas Agentes serotonérgicos Estrógenos Drogas depresoras del SNC L-DOPA Bromocriptina Apomorfina Litio Antidepresivos Tricíclicos Anticolinérgicos Antihistamínicos Antidepresivos Tricíclicos Antihipertensivos Diuréticos Clonidina Psicoestimulantes Efectos • Efectos extrapiramidales • Hiperprolactinemia • Potencia la depresión del SNC • Antagonismo del efecto antiparkinsoniano • Antagonismo del efecto inhibidor de la secreción de prolactina • Antagonismo del efecto emético • Enmascara los primeros síntomas de toxicidad del litio (náuseas y vómitos) • Desarrollo de arritmias cardíacas • Síndrome confusional • Potencia el efecto sedativo • Potencia la hipotensión arterial • Potencia la hipotensión arterial • Potencia la hipotensión arterial • Antagonismo de los efectos de estas drogas • Antagonismo de los efectos de estas drogas

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