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31 - F Rebok y col. - Septiembre 2015

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Esquizofrenia y suicidio

Psiquiatría

Psiquiatría 8:31, Septiembre 2015 La expectativa de vida de los pacientes esquizofrénicos es 9 a 10 años menor, y el exceso de mortalidad puede ser explicado principalmente por el suicidio y las muertes accidentales (13). Se debe destacar que los suicidios tienden a ocurrir al inicio de la enfermedad, mientras las muertes naturales ocurren más tardíamente en la vida de un esquizofrénico (14). Esquizofrenia, suicidio y depresión Los pacientes esquizofrénicos que se suicidan habitualmente están deprimidos, tienen una actitud negativa hacia la medicación, son menos adherentes a la terapia y son subtratados (15, 16). Más del 50% de ellos ha realizado tentativas previas (13). La evidencia sugiere que constituyen factores de riesgo para cometer suicidio en población esquizofrénica el ser joven, de sexo masculino, soltero, con buena funcionalidad premórbida, estar cursando una depresión post-psicótica y tener una historia de abuso de sustancias o intentos de suicidio. También constituyen factores de riesgo: la desesperanza, el aislamiento social, la conciencia de enfermedad y la hospitalización; el deterioro con un alto nivel de funcionamiento premórbido, la pérdida reciente, soporte externo limitado y estrés o inestabilidad familiar (17). Subtipos de esquizofrenia y suicidio El subtipo paranoide fue el encontrado más frecuentemente en pacientes esquizofrénicos que consumaron el suicidio. Sin embargo, en otro estudio no existieron diferencias, en relación a los suicidios consumados, entre los diferentes subtipos de esquizofrenia. Por otro lado, la instalación temprana de un estado defectual se asoció a un reducido riesgo de suicidio futuro (18). Los síntomas positivos parecen estar menos incluidos entre los factores de riesgo para suicidio en población esquizofrénica (19). Sin embargo, algunos estudios han encontrado que la fase activa y la exacerbación de la enfermedad y la presencia de síntomas psicóticos (20, 10, 21, 22, 23), como así los delirios de persecución y la inserción del pensamiento (24, 25) se asocian a un riesgo elevado de suicidio. Los suicidios en el contexto de alucinaciones comandantes han sido reportados (26). Evaluación Durante la entrevista clínica, es importante evaluar los factores de riesgo dependientes del rasgo (inmodificables) y factores de riesgo dependientes del estado (modificables) (ver Tabla 1). En comparación con los intentos de suicidio perpetrados por pacientes sin esquizofrenia, aquellos realizados por población esquizofrénicos suelen ser intentos más graves, con métodos más letales, y típicamente requieren una intervención médica idónea. La mayoría de los pacientes ya han realizado intentos previos y la depresión constituye un factor de riesgo mayor para realizar intentos de suicidio, a la vez que en muchos de ellos se rescata la presencia de al menos un episodio depresivos previo (27, 28). Se debe ser especialmente cauto durante las semanas posteriores al alta de internación, toda vez que muchos pacientes esquizofrénicos experimentan desesperanza. Factores protectores Pompili y cols (29) han registrado una serie de posibles factores protectores contra el suicidio en la esquizofrenia, que se resumen en la Tabla 2. Suicidio durante y posterior a la hospitalización La esquizofrenia es uno de los diagnósticos más vinculados con un incremento del riesgo de suicidio durante la hospitalización, ya que una tercera parte de los pacientes que se suicidan lo hacen durante la misma; además, más de una tercera parte de los suicidios se produce durante las primeras semanas que siguen al alta de la internación (13). Es decir que en la relación hospitalización-riesgo de suicidio, se produce una curva de distribución bimodal: un pico se produce inmediatamente después de la internación, y el otro pico inmediatamente después del alta (30). Tabla 1 Factores de riesgo: rasgo vs. estado Factores de riesgo dependientes de RASGO - Joven - Sexo masculino - Soltero - Estatus socioeconómico familiar alto - Elevado coeficiente intelectual - Elevado nivel de educación premórbido - Autoestima disminuida - Elevada conciencia de enfermedad - Duración larga de la enfermedad Factores de riesgo dependientes de ESTADO - Depresión - Desesperanza - Abuso de sustancias Aislamiento social - Síntomas psicóticos - Pérdida de confianza en el tratamiento - Infratratado o poca adherencia - Actitud negativa frente a la medicación - Agitación e impulsividad EDITORIAL SCIENS // 13

Tabla 2 Factores protectores del suicidio en la esquizofrenia Factores protectores - Adherencia al tratamiento. - Tratamiento con antipsicóticos atípicos. - Apoyo familiar respecto de la enfermedad y del estigma que ella conlleva. - Sesiones regulares de terapia familiar. - Terapia antidepresiva adecuada. - Posibilidad de hablar de la intención de suicidarse. - Historia familiar negativa para suicidio. - Programas de atención y apoyo al posalta. - Programas de prevención del abuso de sustancias. - Posibilidad de trabajar y llevar a cabo tareas placenteras. - Subtipos simple y hebefrénico de la esquizofrenia. - Entrenamiento en el desarrollo de habilidades sociales y cognitivas. - Limitación de acceso a los métodos más comunes de intentos de suicidio. - Evitar la estigmatización. - Vivir en un ambiente ajustado a las necesidades del paciente. - Bienestar psicológico: dado por el logro de un dominio en las elecciones y por el desarrollo de las relaciones con los demás. Finalmente, la presencia de un historial de múltiples hospitalizaciones durante el último año constituye un factor de riesgo independiente para suicidio (30). Suicidio y clozapina La revolución farmacológica que generaron los antipsicóticos típicos (neurolépticos), controlando los síntomas positivos de la esquizofrenia, no logró, sin embargo, plasmarse en una reducción del riesgo suicida en esta población de pacientes (31, 32). Por otra parte, algunos autores (33) han sugerido que los efectos adversos disfóricos de la medicación, tales como la acatisia, se han asociado a la presencia de intentos de suicidio impulsivos. Sin embargo, en un estudio más reciente la acatisia no pudo ser vinculada a un incremento de la suicidalidad o depresión entre pacientes con esquizofrenia resistente (34). El primer tratamiento eficaz para los casos resistentes de esquizofrenia fue la clozapina, y fue este antipsicótico el primero en mostrar una reducción en la tasa de suicidalidad en esta población de pacientes, además de reportarse una mejoría en la desesperanza y en los síntomas positivos (35). Los pacientes tratados con clozapina entre 6 meses y siete años (media de 3,5 años) tuvieron una marcada reducción de la suicidalidad respecto de aquellos pacientes tratados con otros antipsicóticos. Los intentos de suicidio se redujeron de 25% al 3,5%; asimismo la letalidad de los intentos también se redujo (35). La información clínica y epidemiológica disponible parece respaldar la afirmación de que la clozapina sería superior que otros antipsicóticos en reducir la suicidalidad, por lo que se ha planteado que este antipsicótico no solo debería utilizarse en el tratamiento de la esquizofrenia resistente, sino también en la población esquizofrénica con alto riesgo de suicidio. El estudio de Meltzer del 2003, que comparó la clozapina con la olanzapina en 980 pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, mostró que la clozapina fue significativamente más eficaz en reducir los intentos de suicidio, el número de hospitalizaciones y la necesidad de intervenciones de emergencia, pero los suicidios consumados fueron muy escasos para realizar un adecuado análisis estadístico. Resultó evidente que la clozapina fue más eficaz que la olanzapina, independientemente de la presencia de factores de riesgo tales como el abuso de sustancia o el número de intentos de suicidio previos (36). Finalmente, un metaanálisis reportó que el tratamiento a largo plazo con clozapina se asocia a una reducción de tres veces en la conducta suicida y el suicidio consumado (37). Referencias bibliográficas 1. Fremouv WJ, de Perczel M, Ellis TE. Suicide risk: assessment and response guidelines. New York, Pergamon, 1980. 2. Miles CP. Conditions predisposing to suicide: a review. J Nerv Ment Dis 1977; 164: 231-246. 3. Caldwell CB, Gottesman II. Schizophrenics kill themselves too: a review of risk factors for suicide. Schizophr Bull 1990; 16: 571-579. 14 // EDITORIAL SCIENS

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