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31 - G Cabrera - Agosto de 2015

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Enfermedad de Fabry: ¿qué tenemos que ver los cardiólogos?

lencia aumenta a 1.8 %

lencia aumenta a 1.8 % (28, 29). Sin embargo, la Dra. Chimenti y col. estudiaron a 34 mujeres con diagnóstico de MCH (edad promedio: 50±13.6 años) con biopsia biventricular y medición de la actividad de la enzima alfa-Gal, ninguna tenía historia familiar de EF, la biopsia resultó diagnóstica de EF en 4 pacientes. Interesante resultó que el único compromiso orgánico de la EF fue cardiaco. El diagnóstico fue confirmado con el hallazgo de la mutación de la alfa-Gal. Los autores concluyen que existe una prevalecía del 12 % de EF en mujeres con MCH de inicio tardío y que son pacientes pasibles de tratamiento de reemplazo enzimático. La sociedad europea de cardiología (ESC) recomienda la determinación sistemática de la actividad de la enzima alfagalactosidasa en varones con edad ≥30 años y testeo genético en las mujeres con MCH. ¿Cuál es el pronóstico de los pacientes con enfermedad de Fabry? Con el objeto de evaluar la expectativa de vida y causa de muerte en pacientes con EF, se analizó una población de 2 848 pacientes enrolados en el registro internacional. La expectativa de vida se comparó con la de la población general de los Estados Unidos. La expectativa de vida de los varones con EF fue en promedio 58,2 años vs. 74,7 en la población general. Mientras que en la mujeres fue 75,4 vs 80, sin embargo, la calidad de vida de estas se vio afectada en forma significativa a partir de la tercera década de vida por afección renal, cardiovascular y cerebrovascular. La causa de muerte más frecuente fue cardiovascular (30). ¿Cuándo debemos los cardiólogos sospechar la presencia de enfermedad de Fabry? • Diagnóstico diferencial en pacientes con MCH. • Pacientes con HVI sin causa aparente. • Pacientes con HVI y músculos papilares prominentes. • HVI de origen desconocido en combinación con clínica típica de EF (dolor neuropático en miembros, hipohidrosis, angioqueratomas, proteinuria, etc.). • Presencia de HVI acompañada de historia familiar de IRC, HVI, stroke en gente joven. ¿Qué tratamiento deben recibir estos pacientes? Desde el 2001 se dispone de un tratamiento específico, basado en la administración de una enzima similar a la a- Gal, conocida con el nombre de agalsidasa. En el mercado existen dos drogas que fueron aprobadas por la EMEA en el 2001, la agalsidasa alfa (Replagal®/TKT) y la agalsidasa beta (Fabrazyme®/Genzyme). La terapia de reemplazo enzimático (TRE) necesita ser administrada por vía endovenosa cada 14 días. El tratamiento con agalsidasa beta demostró reducir los depósitos de GL-3 a niveles normales o casi normales, en el endotelio de riñón, corazón y piel, luego de 1 año de tratamiento endovenoso en dosis de 1 mg / kg cada 14 días (31, 32). Basado en estos resultados en 2003 la agalsidasa beta fue la única enzima aprobada por la FDA en dosis de 1mg / kg cada 14 días (33). Luego de 5 y 10 años de TRE con agalsidasa beta, la mayoría de los pacientes continuaban con vida y habían estabilizado la enfermedad, evitando la progresión de la insuficiencia renal y la cardiopatía Fabry (34). Incluso los pacientes con EF avanzada, la TRE mostró reducir en un 61 % la prevalencia de eventos clínicos mayores (muerte, evento cardiaco, renal y cerebrovascular), cuando se los comparó a placebo. En este último estudio quedó claramente establecido que los pacientes que más se beneficiaron con la TRE fueron aquellos con poco compromiso orgánico, es decir, aquellos que iniciaron la terapia en forma temprana (35). Publicaciones recientes han puesto de manifiesto el escaso beneficio de la TRE cuando se inicia en etapas tardías de la enfermedad. Reportando que la TRE no previene la progresión de la enfermedad a nivel renal, cardiaco y cerebrovascular, y muerte y que solo demoraría la aparición de complicaciones. Analizando la población reclutada podemos observar que la edad de comienzo de la TRE superaba los 40 años en hombres y que en mujeres estaba cercana a los 50 años. Obviamente, estos pacientes presentaban un compromiso avanzado de la enfermedad (36, 37). La progresión de la miocardiopatía Fabry conlleva complicaciones fatales. Esta cardiopatía es una de las pocas en las que contamos con tratamiento específico. Estudios del efecto de la TRE a corto y largo plazo sobre el compromiso cardiaco han demostrado detener la progresión e incluso revertirla, con mejoría reducción de la masa ventricular izquierda y de la función sistólica medida por strain rate, cambiando significativamente el pronóstico de estos pacientes (11, 38). Recientemente se publicó el seguimiento a 10 años de TRE con agalsidasa beta en dosis de 1 mg / kg cada 2 semanas, en 52 pacientes que integraron el estudio fase 3 cuyos resultados generaron la aprobación por parte de la FDA de la enzima recombinante humana. El 94 % de los pacientes se encontraban con vida al final del estudio y un 81% no habían padecido ningún evento clínico severo. Los mejores resultados los obtuvieron los pacientes que iniciaron la TRE a edad temprana (39). Los pacientes con enfermedad de Fabry avanzada requieren además de la TRE, terapia coadyuvante (ej., terapia antiproteinúria, anticoagulación, etc.) e incluso colocación de marcapasos y revascularización miocárdica. Excelentes resultados observamos en una pequeña cohorte de pacientes argentinos (4 varones y 2 mujeres) que iniciaron la TRE a edad promedio de 21 años en varones y 48 en las mujeres. Luego de 10 años se observó que ninguno de los varones habían desarrollado cardiopatía y aquellos que presentaba albuminuria la habían normalizado, estabilizando al función renal. Las mujeres retrogradaron la hipertrofia ventricular izquierda que presentaban al inicio del tratamiento (40). Conclusiones Aproximadamente, entre el 30 y el 40 % de los pacientes con enfermedad de Fabry clásica presentan síntomas de compromiso cardiaco. La hipertrofia ventricular con fracción de eyección conservada es la característica más destacable del compromiso cardiaco en etapas iniciales de la enfermedad. La falta de diagnóstico etiológico y tratamiento per- 18 | Editorial Sciens

farmacología cardiovascular 31 | Agosto de 2015 mite que la enfermedad evolucione, provocando un deterioro progresivo de la función cardiaca, con el posterior deceso. Dada la existencia de un tratamiento específico basado en la administración de la enzima faltante, resulta indispensable identificar a los pacientes Fabry. A partir del conocimiento que el 1 a 3 % de las cardiopatías hipertróficas pueden ser Fabry, es indispensable pensar en esta patología para poder hacer un diagnóstico etiológico e indicar la TRE, para evitar la progresión de la enfermedad y la consecuente muerte temprana. Es importante enfatizar la necesidad de iniciar la TRE en forma temprana, a fin de evitar el desarrollo de fibrosis renal y cardiaca irreversible, en donde la respuesta al tratamiento es menor, y por ende, mejorar la sobrevida y la calidad de vida de estos pacientes (41). Referencias bibliográficas 1. Desnick RJ, Ioannou YA, Eng CM. Alpha galactosidase A deficiency: Fabry disease. 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