Views
4 years ago

32 - GJ Hönig - Diciembre 2015

Terapia electroconvulsiva en esquizofrénicos resistentes a tratamiento

Psiquiatría

Psiquiatría 8:32, Diciembre 2015 promedio de 47 sesiones de TEC. Resultados: se redujo el promedio tiempo de hospitalización al año en un 80%, de 10,5 a 2,1 meses/año; y la duración de cada internación se redujo en un 40%, de 4,1 a 2,5 meses. Esto redundó para los pacientes en una mejor calidad de vida, mayor posibilidad de retornar a su casa y a su trabajo dentro de las posibilidades de la severidad de los síntomas y la larga historia psiquiátrica de estos pacientes. El mantenimiento de la TEC en asociación con antipsicóticos es una terapia segura y eficaz para los pacientes refractarios al tratamiento antipsicótico solo. Se hace necesario plantear estudios controlados aleatorizados prospectivos de asociación de antipsicóticos y TEC, para pacientes resistentes o intolerantes a la clozapina; así como estudios controlados aleatorizados prospectivos para evaluar mantenimiento de TEC en pacientes que respondieron al TEC y no respondieron a la terapéutica de drogas antipsicóticas sola (29). No hay incremento del riesgo de morir debido a TEC. La terapia electroconvulsiva no sobrepasa la probabilidad de muerte que la anestesia general (30). De los 779 pacientes del Cochran Schizophrenia Group ETC review en el 2005, ningún paciente murió durante o inmediatamente después del TEC (21). No hay evidencia de daño cerebral en estudio de imágenes con TEC, evaluado por el UK ECT Group Review (31). Se presentan pocos ensayos clínicos prospectivos aleatorizados controlados con respecto al tratamiento combinado de TEC y medicación antipsicótica. Nuevas investigaciones clínicas son necesarias, sobre todo para definir criterios estandarizados para su implementación y la implementación de la TEC de mantenimiento. Emplazamiento de los electrodos Bi Frontal en relación al Bi Temporal En relación a la técnica de aplicación la mayoría de los estudios indican tres por semana a una intensidad de corriente de alrededor del 50% supraumbral convulsivo con anestesia general con propofol , thiopentano, o ethomidato cuando aumenta el umbral convulsivo, todos asociados con bloqueante neuromuscular sucsinilcolina, entre seis y ocho semanas según el estudio. En relación a la ubicación de los electrodos la mayoría de los estudios utiliza electrodos bilaterales en forma Bi Temporal. La ubicación de los electrodos tendría implicancia en la respuesta al tratamiento y en la mayor o menor producción de efectos adversos cognitivos. En un estudio aleatorizado controlado a doble ciego de 122 pacientes esquizofrénicos, de los cuales el 30% presentaba resistencia al tratamiento, se evaluó respuesta terapéutica y alteraciones cognitivas antes y después del TEC, más la medicación antipsicótica. El estudio duró 6 semanas con una frecuencia de 3 sesiones de TEC a la semana. 62 pacientes recibieron TEC Bi Frontal y 60 pacientes TEC Bi Temporal en forma blindada y aleatorizada. Se puso como punto de corte de respuesta la disminución de al menos el 40% de la escala BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale). Los pacientes que recibieron TEC Bi Frontal respondieron más rapidamente que los que recibieron TEC Bi Temporal 63% contra 13% respectivamente a la 2da semana, 6 sesiones de TEC. Al finalizar la 6ta semana de los que recibieron TEC Bi Frontal el 95,3% reunió criterios de respuesta, contra 78,9% de los que recibieron TEC Bi Temporal. Al finalizar los que recibieron TEC BiFrontal el 69% estuvo por encima de la media de la mejoría de toda la muestra en la BPRS, contra un 16% de los que recibieron TEC Bi Temporal. El NNT que es el número necesario de tratamientos para obtener respuesta fue de 5.97. En relación a los efectos cognitivos el TEC Bi Frontal tuvo mejores resultados que le TEC Bi Temporal en casi todas las variables cognitivas evaluadas, en minimental, atención, concentración, memoria reciente, recuerdo diferido, atención sostenida, secuencia y rapidez de procesamiento, memoria de trabajo espacial y fluencia verbal. La severidad de la enfermedad y la resistencia al tratamiento tienen influencia en los resultados obtenidos, en relación a los pacientes tratados sin resistencia al tratamiento o con menos severos síntomas. Pero la diferencia de los resultados obtenidos tanto de respuesta como cognitivos se mantiene en forma significativa entre el TEC Bi Frontal y el TEC Bi Temporal, en los pacientes con resistencia al tratamiento en este estudio (32). Muchas son las especulaciones se podrían hacer en relación a los mejores resultados bi frontales, desde que la esquizofrenia tiene una significativa alteración en la cito arquitectura de la corteza prefrontal (33) (34), sobre todo la dorso lateral, que el emplazamiento del TEC Bi Frontal lograría una mejor generalización de las convulsiones (35) que el emplazamiento del TEC Bi Temporal generaría un mayor estado confusional que influiría en el resultado de las pruebas. Conclusiones Alrededor de un 30% de los pacientes esquizofrénicos presenta resistencia al tratamiento con drogas antipsicóticas. La clozapina es una alternativa altamente eficaz en esa población a pesar de lo cual entre un 50 y un 70% de los casos no alcanza una respuesta terapéutica adecuada. En estos pacientes el agregado de TEC a la clozapina, o a otro antipsicótico, si es que la clozapina tuvo que ser reemplazada por intolerancia o algún efecto adverso, esta terapéutica es una opción eficaz y segura que produce una respuesta terapéutica entre un 50 y un70% de los pacientes. EDITORIAL SCIENS // 19

Es importante señalar que la respuesta terapéutica se obtiene en forma rápida alrededor de la tercera semana del tratamiento. En alrededor del 40% de los pacientes se produciría un efecto activador de la eficacia del antipsicótico no requiriendo continuar con TEC de mantenimiento. El TEC de mantenimiento disminuye el número de rehospitalizaciones al año y la cantidad de días de cada rehospitalización posibilitando una mejor adaptación familiar social y laboral del paciente. Los pacientes con sintomatología negativa dominante, también presentan buena respuesta terapéutica al agregado de TEC al antipsicótico. Siendo una predictora de falta de respuesta la duración del episodio actual del paciente, lo que haría necesario la no dilación de la aplicación de esta técnica para que obturen buena respuesta. En relación a la técnica la aplicación de los electrodos en forma Bi Frontal genera mejor y más rápida respuesta terapéutica, con menor producción de efectos adversos cognitivos que la aplicación Bi Temporal. Serían necesarios más trabajos controlados aleatorizados de calidad para validar la eficacia, seguridad, el tipo de técnica de TEC en combinación con clozapina y distintos antipsicóticos. Bibliografía 1. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J; American Psychiatric Association; Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, second edition. Am J Psychiatry 2004 Feb; 161:1-56. 2. Robinson DG, Woerner MG, Alvir JM, Geisler S, Koreen A, Sheitman B, et al. Predictors of treatment response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 1999 Apr; 156(4):544-9. 3. Ascher-Svaum H, Zhu B, Faries D, Salkever D, Slade E.The cost of relapse and the predictors of relapse in the treatment of schizophrenia BMC Psychiatry. 2010; 10:2. 4. Lieberman J., Jody D., Geisler S., Alvir J., Loebel A., Szymanski S., Woerner M.,Borenstein M. Time course and biologic correlates of treatment response in first-episode schizophrenia. Arch. Gen. Psychiatry,1993. 50 (5): 369–376. 5. Andreasen, N.C., Liu D., Ziebell S., Vora A., Ho B.C. Relapse duration, treatment intensity, and brain tissue loss in schizophrenia: a prospective longitudinal MRI study. Am. J. Psychiatry 2013; 170, 609–615. 6. Kane, J. M., Honigfield, G., Singer, J., Meltzer, H., & the Clozaril Collaborative Study Group. Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic. A double-blind comparison with chlorpromazine. Archives of General Psychiatry,1988; 45,789-796. 7. Guía el Royal Australian and New Zealand College Psch del año 2009. 8. National Institute for Clinical Excellence Schizophrenia: Full National Guideline on Core Interventions in Primary and Secondary Care. London: Royal College of Psychiatrists 2003, 2010. 9. Hasan, A., Falkai, P., Wobrock, T., LiebermanJ., et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP). Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia, Part 1:Update 2012 on the acute treatment of schizophrenia and the management of treatment resistance. The World Journal of Biological Psychiatry, 2012; 13: 318–378. 10. Leucht S., Correll C. U., Kane J. M., Approuches to treatment-resistant pacients, editores Weinberger D. R., Harrison P. J. Schizophrenia, Blackwell Publshing Ltd., 3ra edición 2011, pag. 540-560. 11. Mcilwain M. E, Harrison J, Wheeler A, Russell R. Pharmacot Pharmacotherapy for treatment-resistant schizophrenia Neuropsychiatr Dis Treat. 2011,7: 135-149. 20 // EDITORIAL SCIENS

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015