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33 - D Cohen - Agosto 2005

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Interacción cerebro-mente en el trastorno limítrofe y antisocial de la personalidad

Dr. Diego

Dr. Diego Cohen 2) los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden ser útiles en el tratamiento psicofarmacológico de los pacientes con TLP, dada la influencia que la neurotransmisión serotonérgica tiene sobre el control del eje HPA (hay estudios que describen la capacidad de la paroxetina, luego de tres semanas de tratamiento, de disminuir los niveles de ARNm para la síntesis de CRF). Lo cual establece la relación natura-nurtura (nature-nurture) en la constitución de la relación existente entre la mente y el cerebro o "mind-brain". Es decir, esta relación necesita para su desarrollo el input proveniente de la relación que el individuo establece con el ambiente socio-emocional durante la vida postnatal (si bien es necesario recordar que el ser humano no nace como una tabula rasa ya que, parte de los procesos de neurodesarrollo ocurren durante el período gestacional). Por lo tanto, las experiencias sociales y afectivas que van surgiendo a lo largo del desarrollo del ser humano actúan como inputs que favorecen el crecimiento y desarrollo neuronal y sináptico, de fundamental importancia en la génesis de circuitos que participan en el procesamiento emocional. La construcción de estos circuitos se complementa y se completa con la adecuada internalización e inscripción mnémica de las interacciones con el objeto (madre, padre, cuidador, entre otros) (22). Siguiendo a Bowlby, el cerebro/mente almacena patterns, de interacción emocional con objetos, que se constituyen como modelos internos de trabajo mental (lo cual en términos más contemporáneos, podrían corresponderse con los primitivos sentimientos del "self" que, al interactuar con un objeto dan origen a toda una gama de respuestas afectivas y emocionales). Por lo tanto, la internalización de un modelo de interacción patológica con el objeto favorecerá el almacenamiento, en el Sistema Nervioso Central, de patterns de procesamiento emocional patológicos (por ejemplo, el tipo de modelo internalizado que se desarrolla en un niño que vivencia reiteradas situaciones traumáticas como episodios de abuso sexual) (23). La teoría de la mente (mentalización o función reflexiva) como puente de unión entre el cerebro y la mente El término teoría de la mente (ToM) fue creado por los psicólogos Premack y Woodruff, quienes encontraron formas rudimentarias de ToM en chimpancés a través de la capacidad de éstos para engañar a sus congéneres, formar alianzas y mantener enojos con sus compañeros durante días (24). De todas formas, no se ha comprobado fehacientemente que todas las funciones aplica- FIGURA 2 Implicancias para el Tratamiento Farmacológico Racional del TLP -Sinergismo en el tratamiento de los TLP: psicofármacos + psicoterapia -Rol de los ISRS en losTLP 1) Disminución de la agresión/impulsividad (¿diferencias de género?). 2) Trauma: los IRSS favorecerían la neurogénesis en el hipocampo. 3) Normalización del Eje HPA y reducción de la hipersecreción de CRF.UU 4) La paroxetina reduce el incremento de CRF ARN m luego de 3 semanas (Nemeroff et al, 2004). EL tratamiento crónico con fluoxetina reduce la concentración de CRF en LCR en pacientes con depresión mayor (Heim y Nemeroff, 1999). 5) La reducción de la hipervigilancia, temor y ansiedad, por lo tanto incremento de la capacidad para mentalizar. bles a la teoría de la mente se cumplan en los monos, siendo una teoría aplicable exclusivamente a una capacidad humana de tipo no innata. Siguiendo las ideas de Gabbard y Fonagy, la ToM se define como la capacidad para comprender nuestros propios pensamientos y los de los demás en términos de estados mentales, por ejemplo: creencias, sentimientos y motivaciones. Implica poder reconocer que los otros tienen una mente separada de la nuestra, e incluye poder comprender que sucede en la mente del otro por medio de la expresión facial, el tono de voz y otras formas de comunicación no verbales (6, 25, 26, 27). De esta manera, la ToM podría ser representada como un sensor de la intencionalidad del otro, que se capta en forma implícita sin esfuerzo consciente. La ToM permite desarrollar ciertas capacidades: 1) reconocer los propios estados mentales y los de los otros basándose en el lenguaje no-verbal, la conducta y los sentimientos, 2) desarrollar un sentido psicosocial del "self" y 3) permite al niño "leer" la mente de los demás. La ToM se desarrolla gradualmente y existen formas primitivas hacia el año de edad, pero es a partir de los 3 años que comienza a completarse. Anterior a ese período el niño funcionaría en un estado denominado de equivalencia psíquica, durante el cual asume que la percepción que él tiene de la realidad, es exactamente la realidad misma. Aproximadamente desde los 5-6 años un infante desarrolla una capacidad más completa de mentalizar, pudiendo considerar estados subjetivos en los otros. Esta función podría verse reflejada cuando los niños juegan a imitar personajes que reconocen como parte de una fantasía que dista de la realidad. Las condiciones necesarias para su desarrollo implican la puesta en marcha de una serie de eventos neurobiológicos (por ejemplo, procesos de neurogénesis, sinaptogénesis e integración de circuitos de procesamiento), los cuales determinan el desarrollo de fenómenos plásticos cerebrales. En la puesta en marcha de estos eventos interviene el vínculo con el objeto materno o con el cuidador que posea la capacidad de atribuir estados mentales al niño (vale decir, el otro cumple el rol de un agente mental, ayudándolo a crear modelos de trabajo internos). Es decir que desde el punto de vista psicobiológico, los procesos de attachment, son definidos por Fonagy como cualquier forma de conducta que tiene como resultado el logro o la conservación de la proximidad con otro individuo claramente identificado, al que se considera mejor capacitado para enfrentarse al mundo. La función biológica que se le atribuye es la de protección. Desde el punto de vista neuroanatómico se ha observado, mediante pruebas que medían la capacidad de captar intenciones en los otros, la activación de ciertas áreas cerebrales, fundamentalmente en la región frontal, temporal y en el cerebelo (28). Así, las denominadas neuronas en espejo, que se encuentran ubicadas en la corteza frontal premotora (identificadas primero en primates), se activan y disparan cuando el mono observa el movimiento de otro o de un ser humano. El pattern de descarga de este circuito neuronal se asocia a la codificación de las acciones orientadas hacia un objetivo, y su activación es frente a señales conductuales que involucran acciones que tienen significado y propósito (6). Otras áreas frontales que se activan son, la región frontoorbital, ventromedial, prefrontalmedial, y órbito-medial del hemisferio derecho. Se describe un rol principal del hemisferio derecho en los procesos cognitivos sociales, como ser el patrón de actividad neuronal desarrollado frente a aquellas tareas que implican la capacidad para inferir los estados mentales en otros y la empatía 24 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 5:33, agosto 2005 hacia esos estados. También se observó activación en el sulcus temporal del hemisferio cerebral derecho. De acuerdo a Fonagy, la memoria procedural permite comprender la mentalización. Existe una relación directa con esta forma de memoria implícita, ya que el "self" del niño debe formar un modelo interno acerca de la actitud de los demás hacia él mismo. Conclusiones El modelo presentado tiene derivaciones importantes para una comprensión ampliada del ser humano como así también de los problemas que éste presenta en el campo de la salud mental, como sucede en los pacientes con TLP. Así, en primer lugar, este modelo permite adoptar una posición científica y filosófica frente al problema cerebro/mente aplicado a esta población de pacientes, donde la ToM, en particular, puede ser conceptualizada como puente de unión entre mente y cerebro. La mente deviene en un constructo basado en la existencia de estados del "self", subjetivos, que al ser reconocidos pueden ser atribuidos y compartidos con los otros. Dichos estados de la mente tienen un correlato neuroanatómico y neurofisiológico, al mismo tiempo que su desarrollo esta relacionado con conductas de fuerte base instintiva como el attachment. Por lo tanto se puede conocer la mente del otro reconociendo los estados de la propia mente. Sería pertinente una modificación del aforismo socrático "conócete a ti mismo" por "conócete a ti mismo para poder conocer a los demás" o como magistralmente definió Racker (29) aplicándolo a la terapia psicoanalítica: "sólo sirve captar en el otro aquello que el analista ha aceptado dentro de él como propio y lo que, por lo tanto, puede ser re-conocido en el otro, sin angustia ni rechazo". De esta manera, la ToM permite superar científica y filosóficamente el dualismo cartesiano que, a pesar de ser anticuado, sigue guiando en algunos casos el tratamiento de muchos pacientes en la actualidad. La ToM ejemplifica el modelo de la mente "monista psiconeuronal emergentista" propuesto por Bunge y adelantado por Freud al final de su obra y de su vida: "Dos son las nociones respecto de aquellos que hemos dado en llamar nuestro psiquismo: por un lado el órgano somático que le sirve de escena: el cerebro (sistema nervioso), por el otro nuestros actos de consciencia dados en forma inmediata" (30). Finalmente, una visión más integrada y monista de la salud mental permitirá comprender la posibilidad de establecer una estrategia racional y más adecuada a los pacientes con TLP. Así, un tratamiento psicofarmacológico racional en los pacientes con TLP, con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), pueden mejorar la depresión, la inestabilidad afectiva y hasta cierto punto los síntomas de agresión/impulsividad tan frecuentes en el TLP y el TASP. Esto facilita que el paciente sea más accesible a la psicoterapia que corresponda (31). De esta manera, resulta probable la existencia de un sinergismo entre el tratamiento farmacológico y la psicoterapia (Figura 2), lo cual facilita una mejor disposición hacia la función reflectiva del paciente al mejorar la ideación paranoide, la ideación depresiva y las manifestaciones de agresión e impulsividad. Referencias Bibliográficas: 1. Stone MH. The role of pharmacotherapy in the treatment of patients with borderline personality disorder. Psychopharmacol Bull 1989;25:564-71. 2. Bunge M. El problema mente-cerebro. Un enfoque psicobiológico. 2º ed. Madrid: Tecnos;1988. 3. 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