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34 - M P Vallejos, N Zelaschi y col - Octubre 2005

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Tratamiento combinado psicofarmacológico y psicosocial de la Esquizofrenia

Psicofarmacología 5:34, octubre 2005 Introducción Los trastornos esquizofrénicos constituyen un desorden complejo del funcionamiento del sistema nervioso. Se considera actualmente que factores genéticos, del desarrollo neuronal y factores medio-ambientales, se encuentran implicados en el desarrollo de dichos trastornos. Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por presentar déficits cognitivos que podrían estar relacionados con una falla de los mecanismos involucrados en el neurodesarrollo. Aparentemente, las manifestaciones psicopatológicas de la enfermedad, agrupadas en síntomas positivos y síntomas negativos, no guardarían relación directa con el déficit cognitivo ni responderían de la misma forma al tratamiento con psicofármacos. Resulta también probable que los antipsicóticos convencionales mejoren solamente los síntomas positivos (delirios, alucinaciones y trastornos del pensamiento); a su vez los nuevos antipsicóticos mejoran además los síntomas negativos (apartamiento de la realidad, trastornos afectivos y volitivos). No obstante queda aún sin resolver de qué manera interactúan mutuamente el déficit cognitivo, la psicopatología y los factores sociales perturbadores que provocan estrés, en el desarrollo y en la evolución de la enfermedad. Las drogas antipsicóticas modifican de manera compleja y diferente estas tres esferas relacionadas, que se encuentran en la base de los trastornos esquizofrénicos. El tratamiento de la esquizofrenia implica la conjunción de distintos tipos de terapéuticas, a saber: psicofarmacológica, psicoterapéutica y psicosocial. Trastornos cognitivos Los trastornos cognitivos constituyen un síntoma fundamental de la esquizofrenia, debido a la frecuencia de su aparición y a su fuerte implicancia en la performance social y laboral de los sujetos que padecen esta enfermedad. Esta característica de la esquizofrenia es clave para su tratamiento por la relación existente entre los déficits cognitivos y la reinserción social (1). Las funciones cognitivas principalmente afectadas en la esquizofrenia son la atención, la función ejecutiva, la memoria de trabajo verbal y visuoespacial y el aprendizaje psicomotor (2). En una revisión realizada por M. Green, se encontró que la presencia de déficits cognitivos afectaba la evolución psicosocial de los pacientes (3). La performance en el Wisconsin Card Sorting Test (WCST), se relaciona con el funcionamiento en la comunidad, y con la evolución psicosocial de la esquizofrenia. La función ejecutiva constituye un predictor de las posibilidades de reinserción social (1, 3). El estatus cognitivo de los pacientes representa una de las mejores formas de captar sus capacidades psicosociales potenciales y sus posibilidades de reinserción y rehabilitación. Los déficits cognitivos restringen la capacidad de los pacientes para aprender habilidades nuevas, para sostenerlas luego de un tiempo y para generalizarlas (4). Sintomatología Las manifestaciones psicopatológicas de la esquizofrenia, síntomas positivos y síntomas negativos, no responden de la misma manera al tratamiento con psicofármacos. Resulta probable que los neurolépticos clásicos mejoren sólo los síntomas positivos; a su vez, los nuevos antipsicóticos atípicos mejoran parcialmente los síntomas negativos. Nueve estudios que investigaron la relación entre la sintomatología y la adquisición de competencias en programas de entrenamiento de habilidades (Mueser et al. 1991, 1992; Corrigan 1994; Lysaker 1995; Marder 1996; Smith 1996, 1999; Mc Kee 1997), hallaron que la sintomatología ejerce una influencia mínima en la capacidad de los pacientes de beneficiarse con programas de rehabilitación. La psicopatología no predice el nivel de participación en las actividades ni el aprendizaje (5). Calidad de vida La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió a la Calidad de Vida como aquella percepción del sujeto sobre su posición en la vida en el contexto de la cultura y del sistema de valores en el cual vive y en relación a sus objetivos, expectativas, estándares e intereses. La calidad de vida constituye un concepto integrador que comprende todas las áreas de la vida, se refiere a condiciones objetivas y a componentes subjetivos. La escala QLS (Quality of Life Scale) constituye una medida descriptiva significativa de la esquizofrenia (6). Comprende cuatro factores principales medidos por 21 ítems: bases intrapsíquicas, relaciones interpersonales, rol instrumental y actividades comunes (7). El déficit en el funcionamiento social y en las relaciones interpersonales constituye un elemento clave en la definición del trastorno esquizofrénico (8). Las habilidades sociales se definen como conductas o habilidades cognitivo-perceptivas que posibilitan un adecuado funcionamiento interpersonal. Se concretan en: la capacidad de comunicación verbal y no verbal, la identificación de sentimientos internos, actitudes y percepción del contexto interpersonal; posibilitan el logro de objetivos individuales instrumentales y/o interpersonales a través de la interacción social (9). Las habilidades sociales implican dos grupos de destrezas: " Cognitivas: la percepción social y el procesamiento de la información que definen y organizan las habilidades sociales. " Conductuales: conductas verbales y no verbales usadas para la puesta en práctica de la decisión surgida de los procesos cognitivos. Rehabilitación La rehabilitación constituye una visión única de la enfermedad mental en la cual la dimensión socio-ambiental tiene tanta importancia como la biológica. La rehabilitación se ocupa no sólo de la sintomatología, sino también de aquellos factores como la calidad de las relaciones interpersonales, el alojamiento y el desempeño en la vida cotidiana. El reto de la rehabilitación, es el desarrollo de programas a largo plazo que promuevan el mejor funcionamiento social y al mismo tiempo ayuden a la aceptación de la existencia de una discapacidad. El objetivo de la rehabilitación psicosocial es mejorar la calidad de vida, que el paciente pueda actuar en comunidad tan activamente como sea posible y de manera independiente en su entorno social. La enfermedad mental causa no sólo deficiencias o síntomas sino que también origina significativas discapacidades (10). La rehabilitación cognitiva constituye un proceso terapéutico cuyo objetivo es incrementar o mejorar la capacidad del sujeto para procesar y utilizar la información, permitiendo así un adecuado funcionamiento en la vida cotidiana (11). Programa de tratamiento Se diseñó un programa que combinó dos modalidades de tratamiento, psicofarmacológico y psicosocial, sistema terapéutico que integra dos aspectos: el biológico y el psicosocial. Objetivo Evaluar el impacto del tratamiento cognitivo sobre distintas EDITORIAL SCIENS // 17

Lic. María Eugenia Palacios Vallejos, Dr. Norberto Zelaschi, Dra. Juana Rodríguez, Dr. Sergio Gaitán, Dra. María Pía Silvestrini dimensiones relevantes de la esquizofrenia: - Neurocognición - Psicopatología - Calidad de vida Procedimiento Población Se incluyeron en este estudio veinte pacientes hospitalizados a largo plazo en el Hospital Neuropsiquiátrico Interzonal de Agudos y Crónicos "Dr. A. Korn", tratados con drogas antipsicóticas. Los criterios de inclusión empleados fueron: a) pacientes con diagnóstico de esquizofrenia según los criterios del DSM IV, b) edad comprendida de los pacientes incluidos entre los 20 y los 60 años. El criterio de exclusión empleados fue la presencia de alteraciones orgánicas (neurológicas, diabetes mellitus, hipotiroidismo) Los pacientes han sido diferenciados en dos grupos tratados y dos grupos control: Grupo I (APT): compuesto por cinco pacientes que reciben dos modalidades de tratamiento: tratamiento psicofarmacológico con antipsicóticos convencionales (haloperidol y levomepromazina) y que fueron incluidos en el programa de rehabilitación psicosocial y cognitiva. Grupo II (APA): compuesto por cinco pacientes que reciben dos modalidades de tratamiento: psicofarmacológico con antipsicóticos atípicos (clozapina y risperidona) y rehabilitación psicosocial y cognitiva. En los dos grupos control, se incluyeron pacientes que en los últimos seis meses sólo fueron tratados con psicofármacos. Los pacientes de este grupo nunca fueron abordados desde la modalidad de rehabilitación psicosocial y cognitiva: Grupo III (APT): compuesto por cinco pacientes bajo tratamiento psicofarmacológico con antipsicóticos convencionales (haloperidol y levomepromazina). Grupo IV (APA): compuesto por cinco pacientes bajo tratamiento con antipsicóticos atípicos (clozapina y risperidona). Todos los grupos estudiados presentaban dos características: 1) la duración de la enfermedad: todos los pacientes estudiados presentaban más de 10 años de evolución de la enfermedad y más de tres internaciones, y 2) el tiempo de indicación farmacológica: los pacientes fueron tratados con el mismo esquema farmacológico durante por lo menos seis meses previos a la evaluación basal. Metodología Se trabajó con dos tiempos de evaluación. La primera, se realizó al inicio del estudio (evaluación basal), y la segunda evaluación se realizó al finalizar el programa de rehabilitación psicosocial y cognitiva. A - Evaluación: En todos los pacientes se estudiaron las siguientes variables: - Cognitiva: se administraron los subtests del WAIS III que evalúan el factor Memoria de Trabajo (aritmética, retención de dígitos y letras y números) y el Wisconsin Card Sorting Test (WCST) para evaluar funciones ejecutivas. - Psicopatológica: se utilizó la Escala PANSS para evaluar síntomas positivos, negativos y psicopatología general. - Calidad de Vida: se utilizó la Escala QLS (Quality of Life Scale). Al finalizar la evaluación se incluyó a los pacientes de los grupos I y II en el programa de rehabilitación psicosocial y cognitiva. B - Programa de rehabilitación: Se decidió utilizar un programa integrado de tratamiento que permitiera abordar tanto las funciones cognitivas como el funcionamiento social, en la medida que el funcionamiento cognitivo está significativamente relacionado con la competencia social en la esquizofrenia (12). Partiendo del supuesto de que los pacientes esquizofrénicos presentan deficiencias en los distintos niveles funcionales de organización de la conducta (nivel atencional-perceptivo, nivel cognitivo, nivel micro-social y nivel macro-social); que las deficiencias en uno de los niveles puede perjudicar las funciones en los otros niveles y que los diferentes niveles guardan relación jerárquica entre sí, se ha diseñado un plan de rehabilitación multimodal. No existe en la bibliografía publicada sobre rehabilitación un criterio homogéneo acerca de cuál es la técnica más eficaz en la rehabilitación de la esquizofrenia, si un entrenamiento cognitivo puro centrado en un nivel más nuclear o un entrenamiento centrado en un nivel más molar (psicosocial). Autores como Hogarty y Flescher (1992) y, en menor medida, Liberman y Green consideran que basta tratar el aspecto funcional del problema, ya que con esto se rehabilitaría de forma indirecta la cognición. Coincidimos con López-Luengo que ambas modalidades no son excluyentes, que la rehabilitación puede centrarse en ambos aspectos, tanto en la esfera cognitiva como en el entrenamiento de habilidades sociales. El tratamiento multimodal garantiza el abordaje de todas las esferas de la enfermedad y al sujeto como una totalidad integrando lo biológico, lo psicodinámico y lo social (13, 14, 15, 16). Para el entrenamiento cognitivo se siguieron las siguientes pautas: - Se comenzó con tareas que exigieron a los pacientes demandas mínimas de capacidad atencional. - Se los entrenó en varios tipos de tareas (visuales, auditivas) y en tareas que exigieron distintos tipos de respuestas (hablar, escribir). - Se procedió a la generalización de una tarea entrenada a otra no tratada. El entrenamiento cognitivo se realizó en sesiones individuales de 45 minutos con una frecuencia semanal. Cada uno de los pacientes de los grupos I APT y II APA concurrió a un total de 20 sesiones. El programa de rehabilitación psicosocial cuenta con las siguientes características: - Encuentros grupales de 60 minutos con una frecuencia semanal. Cada uno de los grupos I APT y II APA tuvo sesiones por separado. - Un total de 40 sesiones - Se utilizaron distintos abordajes: 1) El Entrenamiento de Habilidades Sociales es una técnica que está basada en la teoría del aprendizaje social de Bandura, quien plantea que las respuestas nuevas no se aprenden por asociaciones sino por la observación de otras personas que funcionan como modelos. El proceso de aprendizaje cursaría dos etapas: la primera de adquisición donde no hay respuesta emitida (aprendizaje simbólico). Se grabaría por codificación y por la observación de modelos sociales en contacto con el sujeto. La segunda etapa sería de ejecución (18). Constituye una técnica interactiva, estructurada y sistemática (19). 2) El abordaje cognitivo-conductual, fue una técnica tendiente a mejorar las habilidades de afrontamiento de las discapacidades. - Se centró sobre tres ejes: 1) El autovalimiento en relación a todo lo referente al cuidado de sí mismo y la cobertura de las necesidades básicas. 2) El manejo de la enfermedad, consistente en el manejo de los síntomas, la toma de la medicación, la prevención de recaídas. 3) Dominio interpersonal, consistente en comunicación, resolución de problemas y capacidad de recreación. 18 // EDITORIAL SCIENS

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