Tratamiento combinado psicofarmacológico y psicosocial de la Esquizofrenia
Psicofarmacología 5:34, octubre 2005 - Para la implementación fue acondicionado un espacio edilicio fuera del área de internación de los pacientes, con el objetivo de promover un espacio diferente. - Se incluyó en los encuentros a un licenciado en Trabajo Social con el objetivo de contar con herramientas que permitieran la reinserción socio-comunitaria. Resultados Para el análisis se utilizó un test de Anova no paramétrico, Prueba de Kruskall-Wallis para detectar diferencias entre los grupos y el Test de Wilcoxon para evaluar si el tratamiento produjo algún tipo de modificación en los grupos tratados y no tratados con tratamiento combinado. Con relación a las edades no se registró una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (H=2.37, p= 0.49) Tiempo O. Evaluación basal Escala PANSS - Subescala de síntomas positivos: No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro grupos (H= 2.7965, p= 0.4241) (Tabla I). - Subescala de síntomas negativos: No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (H= 6.4606, p= 0.0912); aunque los grupos II APA y IV APA se diferencian de los grupos I APT y III APT por presentar síntomas negativos en menor grado (Tabla I). - Escala psicopatológica general: No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (H= 2.1453, p= 0.5428) (Tabla I). WAIS III. Factor Memoria de Trabajo No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (H= 4.7341, p= 0.1923) (Tabla I). Los grupos II APA y IV APA obtuvieron puntuaciones promedio que se encuentran a 1 DS de la media establecida para la población normal a diferencia de los grupos I APT y III APT, cuyas puntuaciones se hallan a 2 DS por debajo de la media de la población normal. Wisconsin Card Sorting Test. Número de categorías completas: No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (H= 6.5785, p= 0.0866) (Tabla I). Escala de calidad de vida QLS: Se hallaron diferencias estadísticamente significativas (H= 9.2636, p= 0.0260). Los grupos II APA y IV APA se diferencian significativamente de los grupos I APT y III APT. Entre estos dos últimos no se detectaron diferencias (Tabla I). Tiempo 1 de evaluación Escala PANSS - Subescala de síntomas positivos: No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro grupos (p= 0.63) (Tabla II). - Subescala de síntomas negativos: No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p=0,32) (Tabla II). TABLA 1 Tiempo 0 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV p PANSS POS. 17,4+6,5 17,8+9,7 12,6+4,3 13,2+6,7 0,42 PANSS NEG. 26+8,5 16,4+7,5 21,8+4,8 14,2+4,1 0,09 MT 75+18,7 80+15,6 71,6+14,7 91,6+9 0,19 WCST 2,2+1,4 3,4+1,6 2,2+1,3 5+1,7 0,08 QLS 24,4+9 54+15,3 35,4+16,3 62,2+27,5 0,02* - Escala psicopatológica general: No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p= 0.27) (Tabla II). WAIS III Factor Memoria de Trabajo No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p= 0.72) (Tabla II). Wisconsin Card Sorting Test. Número de categorías completas No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p= 0.13) (Tabla II). Escala de calidad de vida QLS Se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p= 0.01). Los grupos I APT, II APA y IV APA se diferencian significativamente del grupo III APT. Además los grupos I APT y II APA obtuvieron mejores puntuaciones (Tabla II). Prueba de Wilcoxon Se utilizó este método no paramétrico para el modelo de comparaciones apareadas con el propósito de examinar a cada uno de los grupos con respecto a la aparición de alguna respuesta significativa después del tratamiento. El valor de probabilidad crítico utilizado fue de 0,05. Al analizar la escala de calidad de vida QLS, el valor de probabilidad en el grupo I APT fue estadísticamente significativo dando cuenta del impacto del tratamiento sobre los resultados (Tabla III). Discusión El análisis de los resultados de la evaluación basal (Tiempo 0) permite verificar la homogeneidad de la muestra, dado que entre los cuatro grupos no se registraron diferencias estadísticamente significativas en las variables, excepto para la calidad de vida. Esto es convergente con los criterios metodológicos utilizados para la conformación de la muestra. Es de importancia mencionar que los grupos II APA y IV APA obtuvieron una mejor performance en la evaluación cognitiva y que los resultados se hallan a 1 DS por debajo de la media establecida para la población normal, a diferencia de los grupos I APT y III APT, cuyos resultados se hallan a 2 DS por debajo de la media de la población normal. Creemos que esta diferencia tiene relación directa con el tratamiento psicofarmacológico recibido, en la medida en que los pacientes tratados con drogas antipsicóticas atípicas mejoran su funcionamiento cognitivo (20, 21, 22, 23). Respecto de la evaluación psicopatológica no se detectó una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos respecto a los síntomas positivos y síntomas negativos, lo que indicaría que los pacientes no presentan sintomatología aguda en el momento de la evaluación. Es importante mencionar que en la variable síntomas negativos, ambos grupos de pacientes tratados con antipsicóticos atípicos (grupos II APA y IV APA) obtuvieron puntuaciones más bajas que los pacientes tratados con antipsicóticos convencionales (grupos I APT y III APT), correspondiente a una menor presencia de sintomatología negativa. En cuanto a la calidad de vida, hallamos que los pacientes tratados TABLA 2 Tiempo 1 Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV p PANSS POS. 11,2+3 10,2+2,8 13,6+4,7 12+5,4 0,63 PANSS NEG. 15.8+5,7 11,8+5,2 17,8+5,5 13,4+4,1 0,32 MT 76,2+17 82,4+8,7 72,2+15,4 77,2+13,5 0,72 WCST 2,6+0,5 4,4+1,6 2+1,8 3,2+1,7 0,13 QLS 64,6+8,7 76,2+12,6 48,2+9 63,2+14,2 0,01* EDITORIAL SCIENS // 19
Lic. María Eugenia Palacios Vallejos, Dr. Norberto Zelaschi, Dra. Juana Rodríguez, Dr. Sergio Gaitán, Dra. María Pía Silvestrini con antipsicóticos atípicos (grupos II APA y IV APA) tienen una mejor calidad de vida comparados con aquellos pacientes que reciben tratamiento con antipsicóticos convencionales (grupos I APT y III APT). Este hallazgo coincide con lo comunicado por Meltzer (24). En la evaluación del tiempo 1, luego de la aplicación del programa de rehabilitación, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, excepto en la variable calidad de vida donde la diferencia hallada fue muy significativa (p= 0,01). Respecto de la psicopatología ambos grupos tratados, presentaron una disminución en la puntuación obtenida en la escala de síntomas positivos. En la sintomatología negativa no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro grupos, en cambio, al comparar el resultado pre y post tratamiento en el caso del grupo I APT, la sintomatología disminuyó significativamente luego del programa de rehabilitación. La competencia social es un dominio de la cognición que implica la percepción, interpretación y procesamiento de la información social (Ostrom, 1984). Aunque la cognición social y no social se hallan claramente relacionadas una no deriva de la otra. Ambas difieren en el tipo de estímulo procesado. El estímulo social es personalmente relevante y cambiante en el tiempo (Fiske y Taylor, 1991; Forgas, 1995). En el estímulo social los atributos no observables son vitales (por ejemplo, las inferencias acerca de la personalidad de los otros basadas en la observación del comportamiento interpersonal). La cognición social consiste en las operaciones mentales que acompañan a las interacciones sociales que incluyen la habilidad humana para percibir las intenciones y disposiciones de los otros. Esto incluye habilidades humanas en áreas como la percepción social y la empatía. Los síntomas negativos tienen una relación más consistente con la competencia social que los síntomas positivos (25). En cuanto al funcionamiento cognitivo luego del tratamiento no se registraron modificaciones estadísticamente significativas. En la memoria de trabajo el desempeño de los cuatro grupos de pacientes se halla por debajo de la media establecida para la población normal, siendo menor aún en los pacientes que reciben antipsicóticos típicos (grupos I APT y III APT). En el Wisconsin Card Sorting Test, que evalúa el número de categorías completas, el rendimiento en el tiempo 1 de los grupos tratados (Grupos I APT y II APA) no se diferencia significativamente del tiempo 0. En el grupo II APA el rendimiento luego del tratamiento fue similar a la media establecida para la población normal (entre 4 y 6 categorías completas). Se ha propuesto que algunas funciones cognitivas como las funciones ejecutivas podrían mejorar con un tratamiento a largo plazo con antipsicóticos atípicos (26). En el caso del grupo IV APA el mejor rendimiento cognitivo respecto de los grupos de pacientes tratados con antipsicóticos convencionales (grupos I APT y III APT) disminuye a los 12 meses cuando se administra la segunda evaluación, mientras que el grupo II APA, también tratado con antipsicóticos atípicos y que además recibe rehabilitación psicosocial no sólo sostiene sino que mejora su rendimiento. Podríamos plantear que el programa de rehabilitación ha influenciado TABLA 3 Wilcoxon Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV PANSS POS. 0,14 0,11 0,60 0,83 PANSS NEG. 0,05* 0,40 0,30 0,75 MT 0,92 1,00 1,00 0,09 WCST 0,74 0,39 0,83 0,23 QLS 0,01* 0,06 0,34 0,83 dicha mejoría. Esta hipótesis cobra relevancia en la medida en que el rendimiento en el Wisconsin Card Sorting Test predice la adquisición de habilidades (27) en tanto requiere de la operatividad de diferentes capacidades cognitivas tales como la anticipación, la planificación, la secuenciación, el monitoreo y el ajuste de la propia conducta, el cambio del set atencional, y la categorización. En rehabilitación existen diferentes orientaciones. Una de ellas tiene como objetivo la sustitución, que optimiza funciones residuales: los procesos cognitivos no suelen eliminarse por completo tras la lesión sino que quedan reducidos en su eficacia, por lo cual conviene desarrollar otras estructuras o circuitos cerebrales no afectados para garantizar la función. El objetivo de la rehabilitación es mejorar el rendimiento de la función alterada a través de la utilización de los sistemas cognitivos conservados. Otra de las orientaciones tiene como objetivo la compensación de la función perdida. Esta última, parte del principio de que los mecanismos cerebrales y los procesos cognitivos apenas pueden ser recuperados. El énfasis está colocado en hacer posible la realización de actividades con un objetivo funcional, mediante estrategias alternativas o ayudas externas que reduzcan o eliminen la necesidad de requisitos cognitivos (28). En este trabajo se desarrolló un programa donde se focalizó en las habilidades funcionales, mediante un modelo compensatorio donde el énfasis no se puso en la eliminación del déficit sino en minimizar la discapacidad resultante. Además se desarrollaron estrategias para compensar los déficits cognitivos con el objetivo de mejorar la función adaptativa. Finalmente en la dimensión calidad de vida se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos I APT, II APA y IV APA que se diferenciaron del grupo III APT. A su vez se hallaron diferencias en la calidad de vida, antes y después del tratamiento en el grupo I. Este hallazgo es muy relevante desde el punto de vista clínico en la medida en que, al comienzo del estudio los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos (Grupos II APA y IV APA) obtuvieron una mejor calidad de vida que aquellos tratados con antipsicóticos convencionales (Grupos I APT y III APT), lo que coincide con lo comunicado por la literatura internacional respecto a que el tratamiento con antipsicóticos atípicos mejora la calidad de vida de los pacientes. Luego del programa de rehabilitación, el grupo de pacientes tratados con antipsicóticos típicos que ingresaron al programa obtuvieran mejores medidas de calidad de vida respecto al grupo tratado con antipsicóticos típicos que no ingresó al programa. Este hallazgo muestra que los pacientes que reciben un programa combinado de tratamiento (medicación antipsicótica mas rehabilitación psicosocial) logran una mejor calidad de vida independientemente del tipo de medicación antipsicótica que estén recibiendo. Según la hipótesis planteada al comienzo del estudio el programa de rehabilitación permite desarrollar y potenciar los recursos individuales de afrontamiento y consolidar la red de apoyo social, permitiendo así disminuir los estresores ambientales e individuales que puedan desestabilizar al paciente esquizofrénico. Conclusión El compromiso cognitivo imposibilita al sujeto que padece esquizofrenia generar respuestas adaptativas como resultante final del procesamiento de la información. Frente a este hecho, los programas de tratamiento combinado (psicofarmacológico con rehabilitación psicosocial) constituyen una medida de abordaje integral de esta patología. Este tratamiento se basa en el postulado de los cinco niveles de acción de los psicofármacos, que a su vez se influyen y determinan los unos a los otros: 1-nivel bioquímico, 2-nivel fisiológico, 3- nivel cognitivo, 4-nivel psicológico y 5-nivel sociológico. Este enfoque, permite una integración racional entre las terapias y 20 // EDITORIAL SCIENS
