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36 - SA Halsband - Febrero 2006

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El uso de los anticonvulsivantes como ansiolíticos

Dr. Sergio Aníbal

Dr. Sergio Aníbal Halsband AV u otro AC y no a las drogas de primera elección, presentan alguna comorbilidad latente con TB o bien se aproximan al llamado "espectro bipolar". 2) Las posibles relaciones existentes entre TP y epilepsia. El uso exitoso de AV en TP se sustenta en varios estudios abiertos e incluso en un estudio controlado contra placebo, si bien la muestra es reducida (16). Al igual que la CBZ, el AV fue tenido en cuenta en el TEPT por su acción anti-"kindling" para algunas dimensiones clínicas como la agresividad y la impulsividad. Sin embargo, la disponibilidad de estudios abiertos es escasa (17). En el TOC, el AV no aparenta tener eficacia propia sobre la sintomatología central del cuadro, ni siquiera como potenciador de los ISRS, pero si se mostró útil para contrarrestar los efectos colaterales de los ISRS como la inquietud o la irritabilidad que habían provocado una falta de compliance con el tratamiento (18). Ahora bien, considero lícito preguntamos si se trataba en verdad de intolerancia o bien era una forma de "switch" que se prevenía con la acción estabilizadora del AV. Nuevamente, se puede observar en estudio la hipótesis correspondiente a la existencia de componente bipolar latente en algunos casos clínicos. La LTG ha sido bastante poco investigada en el tratamiento de los TA. Una excepción es un estudio controlado realizado por Hertzberg, si bien la muestra de este estudio es poco numerosa y, además, se trata de un estudio que no ha sido replicado (19). Tampoco se ha investigado mucho con la utilización de topiramato. Los estudios disponibles son escasos, pequeños y abiertos (20, 21). Sin embargo, el topiramato es una droga de creciente uso teniendo en cuenta su prácticamente único perfil entre los AC de descenso del apetito y el peso, incluso para contrarrestar el incremento de peso provocado por otros fármacos que pueden usarse para el tratamiento de la ansiedad. El gabapentín es considerado ineficaz para el tratamiento del TB, lo que constituye una mala noticia dado el excelente perfil de seguridad y tolerabilidad que presenta. Pero este fracaso hizo que se estimulara la investigación en otras patologías, en busca de un nicho terapéutico en psiquiatría. Y entonces ha cosechado algunos éxitos en el tratamiento de los TA. Es así que hay reportes favorables con relación al uso de esta droga en el TEPT, el TAG y el TOC. También se han realizado estudios controlados contra placebo en pacientes con diagnóstico de FS (22) y de TP, si bien en este ultimo tipo de TA los resultados son poco alentadores (23). Su mecanismo de acción no está totalmente aclarado, pero se sabe que aumenta la actividad del GABA mediante un aumento en la liberación de GABA, un incremento de la actividad de la enzima glutámico decarboxilasa (GAD) y/o una inhibición de la enzima GABA transaminasa (GABA T) (24). Sin embargo, Stahl atribuye las propiedades ansiolíticas de esta droga a su actividad en la unidad α 2 δ, de los canales de calcio activados por voltaje. Esta última acción también la efectúa otro AC que, a diferencia de los anteriores, no se lo ha intentado usar para el tratamiento del TB, sino que directamente se lo ensaya para el tratamiento de los TA. Se trata del pregabalin, un análogo estructural del GABA, cuyo mecanismo de acción tampoco está totalmente claro pero que se supone similar al del gabapentín. No se le ha encontrado agonismo sobre el receptor GABA (25, 26, 27). Existen estudios controlados con resultados exitosos en el TAG, donde demostró poseer eficacia terapéutica y ser bien tolerado (28, 29). También se han comunicado buenos resultados en los estudios comparativos contra alprazolam y placebo (30), y contra venlafaxina y placebo (31). Estos datos parecen preanunciar que el pregabalin en breve podrá ser considerado un tratamiento de primera línea para el TAG. También se han realizado estudios controlados en FS, pero aquí solamente aparece eficacia terapéutica significativa en dosis altas (32). Otra molécula promisoria es el tiagabine. Su mecanismo de acción es interesante, ya que es un inhibidor selectivo de la recaptación de GABA. Existen varios estudios abiertos que apoyan su eficacia en el tratamiento del TAG (33), del TEPT (34), de la FS (35) y del TP (36). No obstante, la FDA emitió en Febrero de 2005 una advertencia respecto al uso del tiagabine, ya que su utilización en indicaciones ajenas a la epilepsia podía inducir convulsiones (37). Esta advertencia generó dudas con respecto al desarrollo de futuras investigaciones. Conclusiones Con las perspectivas actuales que contamos con respecto a los AC, no parece cercano que éstos puedan sustituir a las benzodiazepinas como ansiolíticos. Más bien pueden tener lugar como potenciadores o como alternativa en los TA refractarios a las estrategias de tratamiento de primera línea. Sin embargo, en base a los resultados obtenidos, el pregabalín quizás pueda llegar a ser un ansiolítico de primera línea. Existe una población especial y muy numerosa, constituida por los pacientes que presentan abuso de alcohol y otras sustancias, que con frecuencia presenta ansiedad como síntoma o bien como trastorno comórbido, que es menester tratar si se quiere mejorar el abuso de sustancias. En estos pacientes se usan comúnmente las benzodiazepinas, muchas veces en forma abusiva o errónea, ya que con facilidad genera en estos pacientes una gran dependencia. Es así que algunos adictos llegan a implementar conductas manipuladoras para que se les prescriba o se les administre benzodiazepinas. Otro problema que plantea este grupo de pacientes es que por lo general, en función del grado de ansiedad que presentan, no puede esperar el prolongado tiempo de latencia que plantea el empleo de drogas como la buspirona y los antidepresivos. Por lo tanto, es conveniente en este grupo de pacientes pensar en usar otro tipo de fármacos. Entre ellos, podemos citar el grupo de los AC, que a veces pueden ayudar también a tratar otros síntomas como la impulsividad y el anhelo de consumir sustancias. El hecho de que los AC, por mecanismos de acción directos o indirectos, aumenten la actividad de la neurotransmisión GABAérgica y/o disminuyan la actividad de la neurotransmisión glutamatérgica, hace que sean un grupo de fármacos con un perfil sumamente interesantes en el tratamiento de la ansiedad. A través del continuo avance de la farmacología y la neurociencia moderna, tal vez sea posible que nuevas moléculas con acción AC sean algunos de los ansiolíticos del futuro. 18 // EDITORIAL SCIENS EDITORIAL SCIENS // 17

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