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38 - E Cortese - Abril 2020

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Experiencias subjetivas tempranas en la esquizofrenia: clínica, fenomenología y neurociencias de los disturbios del Self. Parte 2

Psiquiatría N°

Psiquiatría N° 38 | Abril 2020 mayor frecuencia, contrastándose con la situación de asincronía entre estas dos entradas. Se constató que la sincronización de entradas interoceptivas y visuales se acompañó de una sensación de pertenencia incrementada de la mano falsa en oposición a la condición de asincronía. Lo anterior sustenta la hipótesis de que la integración de señales no solo exteroceptivas, sino también entre estas y las interoceptivas con las respectivas predicciones mutuas, intervienen en la experiencia de auto-propiedad del cuerpo. En última instancia, este esquema corporal interoceptivo y exteroceptivo integrado, es una referencia interna o punto de anclaje del Self. Su activación determina que la vivencia del cuerpo adquiera los atributos de auto-propiedad e integridad permitiendo que el sujeto se sienta como presencia encarnada en el mundo y la vida. Se postula que, en sí mismo, este esquema implica engramas complejas que configuran un sistema autoorganizado, que representa un modelo generativo del cuerpo en donde operan mecanismos de código predictivo. Este modelo recibe información entrante interoceptiva y exteroceptiva, la cual siempre activará su correspondiente representación individual en función del contexto gestáltico corporal, generándose una hipótesis acerca de las causas de dicho estimulo, con las predicciones de su comportamiento esperable, además de la anticipación de otras entradas sensoriales asociadas. Estas señales predictivas top-down, originadas en estructuras jerárquicas superiores, tienen por función cancelar las señales bottom-up entrantes subsiguientes. Si no se logra cancelar la entrada se origina una señal de error en la predicción, que estimula el sistema de saliencia atencional y/o emocional, según los casos, que tiene por objeto actualizar el modelo predictivo generado para mejorar las predicciones o desplegar una conducta voluntaria o refleja que genere una nueva entrada, ahora si compatible con la predicción realizada (46) (48). Entonces, se propone que en algunos pacientes con esquizofrenia la experiencia de mecanicismo, extrañamiento, falta de vitalidad y de control en referencia al propio cuerpo, y hasta aquellas más extremas en donde el sujeto se siente desencarnado y descentrado, implican una conmoción en el sentido de auto-propiedad y agencia aplicado al propio cuerpo, correspondiéndose con una falla en la integración multisensorial, sensorio-motriz e interoceptiva en las áreas implicadas. El sujeto pierde o siente reducida la evidencia natural de ser y tener un cuerpo. En esta condición se hallaría debilitado el esquema corporal, dificultándose la integración mencionada a través de mecanismos predictivos y de asociación temporal de la activación, determinando que el paciente se apoye más en información que proviene desde afuera para acceder a la convicción sobre la auto-propiedad y control del propio cuerpo, en especial visual (44). Esta estrategia supletoria, bien podría cuadrar con el denominado signo del espejo, que en ocasiones aparece durante el trema, donde los pacientes esquizofrénicos se apropian de una imago integrada de su cuerpo solo al ver su imagen corporal total reflejada en un espejo, puesto que interiormente carecen de este marco de referencia. Por otro lado, el compromiso de este esquema corporal, más específicamente su desestructuración, terminaría por facilitar el registro de sensaciones sin un marco localizador, y por ende, sin referencia a la totalidad del cuerpo al cual pertenecen. De esta manera se experimentan como sensaciones xenopaticas, inefables, estrafalarias y luego hasta grotescas, ante las cuales el sujeto mismo se encuentra perplejo y desorientado, siendo el antecedente directo de las denominadas cenestopatias. Luego el Self reflexivo las ligará en un relato delirante, tematizándolas según las líneas argumentativas de la persecución, el perjuicio o la hipocondría, o las designará con neologismos. La actividad intencional La vivencia habitual que se tiene de la actividad intencional mientras esta se despliega en el flujo temporal de la consciencia, consiste en el hecho de ser experimentada como de “mi propiedad”, “mi autoría”, y como conformando una unidad holística, siendo estos los atributos inherentes de auto-propiedad, agencia e integridad mencionados. Lo anterior es producto, en el nivel neurofisiológico, de la coherencia temporal en la activación de los componentes que hacen al soporte representacional del acto intencional, así como los mecanismos de predicción mutua entre estos. Para que estos funcionen, las áreas de procesamiento superior, en este caso el nivel intencional y el comando motor, deben enviar una señal de su actividad o copia eferente, al nivel que recibe las consecuencias sensoriales del acto ejecutado que estuvieron impulsando. Esta copia eferente es un mecanismo predictivo, que mitiga la estimulación sensorial generada por el propio acto, en el área respectiva que se haya incardinada en el sistema que codifica el esquema corporal, y de esta manera le brinda al cerebro una señal que le permite interpretar que dicha estimulación es autogenerada y no producto de una fuente exterior. Esto último es recolectado en el cuadro 4, el cual muestra el modelo neurocognitivo de la actividad intencional basado en un sincretismo de las posturas esbozadas por Schawabe & Blanke (2007) y Gallagher (2000), bajo la egida del denominado modelo aditivo de Longo, Haggard y Tsakiris (44). Este constructo concibe al sentido de agencia de un acto motor-conductual, como la suma del sentido de auto-propiedad del cuerpo, suscitado al activarse una determinada configuración de coordenadas dentro de las áreas que codifican el esquema corporal, más la simultaneidad de la actividad en las zonas involucradas en la planificación voluntaria de una intención. De esta manera el sentido de la agencia siempre presupone al sentido de auto-propiedad de un cuerpo sobre el cual se ejerce un control. Retomando, cuando la aferencia sensorial consecuencia del accionar intencional activa la parte del cuerpo implicada e inserta en el marco global del esquema corporal, se experimenta el atributo de auto-propiedad en referencia a ese acto, sensación inmanente que acompañará a la conducta intencional, en tanto esta es vehiculizada por un cuerpo que se siente como la EDITORIAL SCIENS // 15

propiedad y pertenencia más íntima del sujeto. Por ejemplo, en el acto intencional de empuñar un objeto con la mano, las consecuencias sensoriales de los movimientos implicados serán táctiles, propioceptivas y visuales, representando tres entradas diferentes referidas a una misma parte del cuerpo. Es dicha activación de la parte en referencia a un todo codificado como un modelo preexistente y simbólico del cuerpo, el esquema corporal, lo que brinda la experiencia subjetiva pre-reflexiva de auto-propiedad de ese movimiento que así se presenta y se vive como incardinado en el cuerpo. Sin embargo, esta activación de la parte del esquema corporal en cuestión será mitigada por la copia eferente del comando motor, la cual previamente había preparado el terreno para que dicha estimulación sea de menor cuantía, en tanto producto de la propia intencionalidad. Este efecto atenuador representa el correlato neurofisiológico de la vivencia subjetiva de agencia aplicada al movimiento ejecutado, sin obviar que contribuye en igual cuantía, la suma del efecto atenuante sobre dicha región del esquema corporal que también ejerce la copia eferente intencional. De esta manera, tanto la coherencia temporal en la activación de los componentes del acto intencional como la neutralización de la autoestimulación por el mecanismo predictivo de la copia eferente del comando y la intencional, determinan que ese acto se experimente como una unidad holística, donde intención, cuerpo y movimiento, ya se presentan entrelazados y dotados de los atributos automáticos de auto-propiedad y agencia, no necesitándose de un esfuerzo inferencial consciente y reflexivo para aprehender tal relación integral y tales cualidades inmanentes. Se puede decir entonces, que se tiene una evidencia natural de dicho acto, experimentándose de manera dada, directa e inmediata como una unidad significativa. En los disturbios de la experiencia del Self pre-reflexivo, en el preludio de la esquizofrenia, hay una falla en el automonitoreo automático como se mencionó, es decir un compromiso en la coherencia temporal de la activación de estos componentes implicados en el soporte representacional del acto intencional, correlativo a una avería en los mecanismos de atenuación predictiva de la información sensorial entrante del propio acto ejecutado (ver Figura 2). El anterior panorama explica la generación continua de la señal de error en la predicción, acompañada de una hiper-sensorialidad en la vivencia del cuerpo. Esto estimula el sistema de saliencia emocional / atencional, propiciando que el foco este puesto en lo que antes yacía como trasfondo, y por ende, en su estructura constitutiva y no en los contenidos que debiera vehiculizar. Así se explica la vivencia subjetiva de atenuación del sentido de presencia en ese acto intencional, o la instauración de esa atmosfera de extrañeza y perplejidad sobre los procesos que instituyen el nexo entre intención, cuerpo y movimiento. También los sentimientos de ajenidad, anonimato, o mecanicismo que invade habitualmente la experiencia de dicho acto y que están reflejando la conmoción en el sentido de auto-propiedad y agencia respectivamente. Asimismo, el cuerpo se experimenta con una hiper-sensorialidad, que lo acerca más a la experiencia de reificación de este, como si fuese una cosa inerte desprovista de vitalidad. Por último, la sensación de distancia temporal o de falta de ensamble entre los componentes del acto intencional, como si se fragmentará su vivencia, se puede agregar. A partir de esta plataforma que implica la conmoción del sentido de ipseidad en referencia al soporte representacional involucrado en la construcción de la acción intencional, se erigirá un esfuerzo denodado del yo consciente, en función de apropiarse intelectualmente, a fuerza de inferencias reflexivas, de eso que dejó de ser una evidencia natural en la experiencia del propio acto dotado de finalidad. El sujeto se ve impelido a rearmar esa experiencia antes intuitiva del acto, concentrándose en la búsqueda de un nuevo fundamento que supla el perdido. Se entiende de esta manera, como paulatinamente esta secuencia decanta en una narrativa delirante donde se afianza la atribución externa y se configuran los fenómenos de pasividad en referencia a los propios actos. El pensamiento interior La textura intima del pensamiento verbal o habla interna, formato en el cual discurre habitualmente el flujo de la consciencia, involucra la integración de los fenómenos motrices verbales o comando motor, reclutado por el nivel intencional superior, y por otro lado, a las cortezas auditivas primarias (CA 1º), como los estudios de neuroimágenes funcionales indican (49) (50) (51) (52). Cada vez que una intención se cristaliza en una secuencia de movimientos verbo-motrices, se estimula también la corteza auditiva primaria (CA 1º), producto de dicha actividad como se mencionó. En simultaneo, de los anteriores dos niveles superiores se generan señales copia-eferentes, intencional y del comando respectivamente, que mitigan la activación autogenerada en la corteza auditiva temprana (CA 1°), de manera tal que la suma de activación más inhibición resulta en una diferencia con respecto a la activación mayor producida si el estímulo hubiese provenido de una fuente externa. Por otro lado, también se produce una coactivación del área sensorial con las áreas implicadas con la intencionalidad, circunscribiéndose a una ventana temporal cuyo marco permite en el plano psicológico establecer una relación de cercanía del tipo causa y efecto (ver Figura 3). Entonces, recapitulando, se puede decir que cada vez que pensamos nos hablamos y nos escuchamos, presentándose estos múltiples componentes integrados, ya sea porque la respectiva activación se presenta dentro de una ventana de tiempo estrecha generando una asociación temporal, o porque cada componente genera una predicción correcta de la activación que se suscitará en el otro correspondiente. Si falla la coordinación temporal de la activación, debido a un compromiso en las conexiones intra-corticales, esta distorsión al generar una desarmonía en la coactivación de estos componen- 16 // EDITORIAL SCIENS

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