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40 - M Mazzoglio y Nabar y col. - Julio 2020

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Triage en guardia de salud Mental. Propuesta de aplicación para un hospital de emergencias psiquiátricas de la Ciudad de Buenos Aires enmarcado en el concepto de riesgo

psiquiátricas (Hospital

psiquiátricas (Hospital Alvear), se suma la intervención de profesionales en otros efectores de la red mediante la ambulancia del SAME y en los domicilios de pacientes o en la vía pública. No todos los efectores de la red cuentan con los mismos recursos y, en el momento de la emergencia, los motivos de consulta como la clínica del paciente requieren la mayor efectividad en la intervención que se tome. Enmarcados en la Ley 26657/10 y en el concepto de riesgo se diseñó una propuesta de triage para la Guardia de Salud Mental basado en factores biopsicosociales con el objetivo de homogeneizar las intervenciones con el mayor índice de efectividad para brindar una medicina interdisciplinaria de calidad. Introducción La heterogeneidad clínica de las presentaciones en la Guardia de Salud Mental, sumado al incremento sostenido de la demanda asistencial, genera dificultades en la respuesta por parte de los equipos interdisciplinarios de Guardia. Nuestro hospital, especializado en las emergencias psiquiátricas, brinda atención a personas de forma ambulatoria tanto en la Guardia del Hospital, como a través de la ambulancia del SAME en otros efectores de la red de Salud, como en domicilios y en la vía pública. Dado las dificultades en la gestión asistencial en la Unidad de Guardia consideramos de utilidad la implementación de un triage al ingreso para aumentar la efectividad de las intervenciones. El objetivo de la presente propuesta es describir y comparar los principales modelos de triage a nivel mundial para pacientes con patología mental y ubicar factores traslacionales a nuestra práctica clínica para el diseño de un triage adaptado a nuestro contexto clínico y social, bajo las normas ético-legales vigentes en nuestra práctica para la gestión de urgencias. Materiales y métodos Para la realización de la presente propuesta, dividimos el trabajo grupal y colaborativo en dos fases. La primera fase consistió en una revisión bibliográfica y análisis comparativo de modelos de triage con alta fiabilidad que fueron publicados a nivel mundial en países pertenecientes a 3 distintos continentes: el Australiano (Australian Triage Scale - ATS) y el específico de Salud Mental (Australian Mental HealthTriage Scale - AMHTS) (4, 16, 22, 23), Canadiense (Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale - CE- DT&AS) (7, 17), Español (Sistema Español de Triage - Modelo Andorrano - SET) (10, 11, 12, 13), Manchester (Manchester Triage System - MTS) (5) y de EE.UU. (Emergency Severy Index -ESI), (Pre hospital Training Life Support - PHTLS) y (Advance Training Life Support - ATLS) (1, 9, 15, 18, 25). En un estudio preliminar, descriptivo y comparativo, estudiamos cada una de estas propuestas con relación a sus criterios de clasificación y correlato clínico (19). En la segunda fase se detectaron los factores con posible aplicación a nuestro ámbito y marco legal. Sobre éstos se desarrolló una propuesta basada en los criterios internacionalmente utilizados (tiempo, motivo, presentación clínica), su adaptación basada en el concepto de riesgo y la propuesta de intervenciones de abordaje interdisciplinarias en función con la clínica y el contexto socioambiental de una Guardia con equipo interdisciplinario. Antecedentes 1. Generalidades de Triage Triage es un término francés utilizado por las ciencias médicas para clasificar en función a la urgencia de atención. La bibliografía menciona al barón Dominique Jean-Larrey, quien se desempeñaba como jefe de los Servicios Sanitarios del ejército de Napoleón, como el primer médico cirujano militar en utilizar un sistema de clasificación para tratar a los heridos en el campo de batalla. El triage implica “priorizar”, “clasificar”, “seleccionar” o “filtrar” desde una perspectiva de la clínica de las urgencias. Engloba distintas conductas tendientes a tamizar según necesidades clínicas, posibilidades de abordaje y de eficacia de las intervenciones, así como organizar los recursos (materiales y humanos) en los contextos de urgencias para alcanzar la mayor eficiencia. Estas acciones buscan que la atención asistencial y los recursos se direccionen hacia aquellos individuos que requieren abordaje inmediato por el cuadro que presentan e indicadores clínicos de favorable respuesta en función a su estado clínico, privilegiándolos sobre aquellos que sufren cuadros de menor gravedad o que por su estado clínico y evolutivo no tendrán beneficios con las intervenciones. El proceso de clasificación puede realizarse en contexto hospitalario o extrahospitalario. Ambos contextos tienen la misma y vital importancia, se complementan y sinergizan en los casos de sistemas sanitarios con efectores de distintos niveles de atención (25). Los principios que sustentan este procedimiento son los siguientes: • Que el paciente reciba el nivel y calidad de atención que el cuadro clínico exija, y a su vez que los recursos del hospital sean usados de manera eficiente. • Favorecer el principio bioético de justicia clínica: eficiencia clínica dirigida a la atención apropiada en el tiempo justo. • Facilitar la continuidad de la evaluación y tratamiento del sujeto. • Estimular la confianza, comodidad e información por parte del paciente y sus familiares. • Evitar que la demanda generada bloquee el acceso a la asistencia. • Promover la eficiencia en la organización, aplicando recursos en tiempo adecuado, proveyendo información, previendo y 14 // EDITORIAL SCIENS

Psiquiatría N° 40 | Julio-Agosto 2020 planificando propósitos, contando con medios de evaluación y control, así como apoyo al staff. En varias publicaciones se destacó que el principal valor de este sistema se alcanza, afianzando al staff y su habilidad para compararlo y evaluarlo con otras instituciones. Al mismo tiempo, existe un debate en las instituciones de salud y los medios políticos, referido a encontrar criterios que puedan medir el rendimiento en la evaluación del triage. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para objetivar este rendimiento. Evaluando validez y replicación, en la literatura se destacó que la diversidad y la complejidad en salud es tal, que nunca se alcanza la respuesta correcta para el paciente individual. No existiría el gold standard contra el cual medir la precisión de la escala. El desafío es categorizar las diferencias reales en la urgencia del paciente de las particularidades provenientes de la cultura o la política sanitaria. Esto podría compararse según las diferencias en los resultados obtenidos en la urgencia, pero también pueden reflejar diferentes políticas implementadas para la admisión o de los diferentes recursos con que se cuenta. En este sentido es que existe la variabilidad de las escalas utilizadas relacionadas con los criterios clínicos como de tiempo de respuesta y modalidad del recurso humano que implementa el triage, como que ejecuta la primera respuesta. En nuestro medio, el triage de emergencias extrahospitalario comienza con el llamado telefónico a un Centro Coordinador o Regulador de Emergencias, como es el 107 o 911 en nuestra Ciudad de Buenos Aires. Allí se valora la urgencia enviando un móvil con el equipo pertinente, en función del tiempo de espera proporcionado al requerimiento y tipo de recurso necesario para ser utilizado. Arribado el móvil al domicilio, el equipo sanitario (chofer y médico) de atención prehospitalaria realizará una nueva clasificación, pudiendo resolver la asistencia en el lugar o pedir una segunda evaluación in situ por profesionales especializados (en caso de pacientes con trastornos mentales que concurre una ambulancia con un médico psiquiatra) o decidir según el grado de complejidad evaluado, la derivación a un centro asistencial. Se coordina el destino de la derivación con la mesa operativa, siendo en la mayoría de los casos al hospital de zona del domicilio del paciente (excepto en caso de necesidad de asistencias específicas que existan solamente en determinados centros). Nuevamente en el centro hospitalario se reevaluará la urgencia y se procederá en consecuencia. El sistema de triage se enfoca en evaluar las prioridades de atención en función de las posibilidades de supervivencia, de acuerdo con las necesidades terapéuticas y recursos disponibles en dicho lugar de atención. Este punto es crucial, puesto que no todos los efectores son iguales ni tienen los mismos recursos instrumentales o humanos, por lo cual, cada efector deberá tener o adaptar un triage para lograr la mayor eficiencia y eficacia posible. Asimismo, el triage privilegia en primer lugar, aquellos cuadros que puedan generar complicaciones o daños irreversibles, que amenacen la vida o que puedan ser disminuidos o sorteados. Es decir, se trata de que no se retrase la atención de los pacientes que podrían empeorar su pronóstico por la demora en su atención, pero vale destacar que la demora en la atención no está relacionada o implicada en que, el diagnóstico final no pueda ser grave (por ejemplo, los casos de pacientes oncológicos que tengan funciones vitales estables pueden ser clasificados en niveles de atención no inmediata). El triage evalúa el riesgo inmediato de muerte o de generación de complicaciones asociadas con la espera. Si bien el triage fue generado e implementado frente a escenarios de demanda masiva secundaria a catástrofes, guerras o urgencias múltiples, muchos grupos de trabajo lo han aplicado y lo utilizan en contextos de Guardia, que por el aumento en la demanda no pueda ser respondida, por cuestiones de infraestructura o de los recursos humanos o materiales. Generalmente los modelos de triage se diseñan en una clasificación de 5 niveles de diferente gravedad, que implican episodios clínicos diferentes (de leves a graves) y están relacionados con la especificación de un tiempo de respuesta clínica máxima necesaria para ser atendidos, dado qué, sino las complicaciones podrían ser irreversibles o amenazar la vida. Usualmente se establecen colores para los 5 niveles de gravedad según la posible demora: nivel rojo, naranja, amarillo, verde y azul. Esta elección de colores es arbitraria y por consenso, si bien simboliza la gravedad de forma muy fácil y clara. La aplicación del triage en patologías mentales se fundamenta no sólo en el tiempo de respuesta, sino también en los recursos que un dispositivo tiene para responderlas. Dado la diversidad de dispositivos en la Argentina, algunos de primer nivel, otros de segundo y otros de tercero, generalmente ubicados en hospitales especializados (ex monovalentes) no existiría la posibilidad de un modelo de triage para todos, sino que puede haber lineamientos que deberán ser adaptados por el dispositivo, en función al recurso humano y recursos materiales. Asimismo, su uso en Salud Mental tiene la particularidad de poder realizar los diagnósticos diferenciales “orgánicos” que requieren materiales (laboratorio, imágenes) para un correcto abordaje del paciente en tanto sujeto biopsicosocial. Una de las causas más prevalentes por lo disruptivo, son los episodios de violencia o hetero agresividad, que pueden ser debido a descompensaciones mentales o no, en que se han diseñado instrumentos para su abordaje. 2. Propuestas de Triage a nivel mundial En las últimas décadas se publicaron distintas escalas de triage, por ejemplo, en Australia (Australian Triage Scale), en Canadá (Canadian Triage and Acuity Scale) que se basa en el anterior (3), en Inglaterra (Manchester Emergency Triage System - MTS), en EE.UU. (Emergency Severy Index), los manuales del PHTLS y el ATLS, o el Modelo Andorrano de Triage (MAT). En el caso del PHTLS y ATLS, constituyen los manuales de cursos con certificación internacional y normatizados en sus algoritmos de abordaje en la urgencia; ninguno incluye un capítulo de urgencias psiquiátricas o de pacientes con patología mental, sino que se focalizan en la presentación EDITORIAL SCIENS // 15

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