Terapéutica psiquiátrica en fibromialgia, artritis reumatoidea y dolor como síntoma de depresión
Dr. Darío
Dr. Darío Scublinsky Introducción Para los pacientes con enfermedades reumáticas, el dolor es una de las consecuencias más importantes de incapacidad física de su enfermedad. El dolor es el síntoma cardinal en este tipo de patologías y motiva la ingesta de múltiples medicamentos para paliar dicha situación. El dolor puede estar acompañado de síntomas depresivos en muchos casos. En otras situaciones, se detectan primero síntomas depresivos, se realiza inicialmente el diagnóstico psiquiátrico y luego aparecen los síntomas musculoesqueléticos, que suelen verse atenuados o desaparecen con el tratamiento de la enfermedad de base. En otros casos no puede establecerse diferenciación alguna entre los pacientes que conforman el primer y el segundo grupo, como algunos médicos los suelen mal caratular: los "reumáticos" y los "psiquiátricos" respectivamente. En ese terreno entran entidades de suma complejidad como la fibromialgia (FM), en que todavía no se ha podido dilucidar su etiopatogenia. Estos pacientes suelen consultar a múltiples especialistas hasta llegar al diagnóstico de FM, según los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR). El paciente se reconforta y agradece el esfuerzo diagnóstico basado en aplicar los criterios adecuados del ACR y luego comienza una segunda etapa, de mayor complejidad: la contención, la educación y el tratamiento farmacológico de una entidad cuya fisiopatología es aún desconocida. La medicina occidental, tal que como se concibe en el último siglo, arraiga dos tradiciones intelectuales. Adherimos al principio de la búsqueda incesante de diagnósticos diferenciales (Sydenham 1700) y, más aún, adherimos a un reduccionismo prusiano. Este paradigma del reduccionismo ha llevado al concepto de que uno debe entender la fisiopatología particular de cada entidad para asignarle un nombre y, de esa forma, orientarse al tratamiento. Un caso particular lo constituyen la FM y el SFC (Síndrome de fatiga crónica), en que se saltea el primer paso del paradigma y la búsqueda se orienta en un sentido en que primero aparece la enfermedad como diagnóstico y, desde ese lugar, se estudia la fisiopatología y el tratamiento; más aún, como está ocurriendo en otras patologías, se aprende de la fisiología a través de la respuesta farmacológica. No es objetivo de esta revisión ahondar en el SFC pero es necesario al menos recordarlo para diferenciarlo de la FM. Síndrome de Fatiga Crónica En 1985 nace el nombre de Síndrome de fatiga crónica (SFC) cuando dos artículos describen individualmente a pacientes con síntomas de fatiga persistente luego de tener mononucleosis. Los criterios diagnósticos de SFC comprenden criterios mayores y menores: Criterios mayores: 1- Persistencia o aparición de fatiga debilitante por al menos 6 meses. 2- Exclusión de otras causas de fatiga crónica a través del examen físico y estudios apropiados. Criterios menores: Síntomas 1- Temperatura oral entre 37.5ºC y 38.6ºC 2- Dolor de garganta. 3- Ganglios dolorosos cervicales o axilares. 4- Debilidad muscular generalizada de origen indeterminado. 5- Dolores musculares 6- Fatiga prolongada post-ejercicio 7- Artralgia migratoria sin hallazgos característicos. 8- Síntomas neuropsiquiátricos (por ejemplo: irritabilidad, depresión, fotofobia) 9- Trastornos del sueño 10- Comienzo abrupto de los síntomas 11- Cefalea Signos 1- Temperatura oral entre 37.6ºC y 38.6º 2- Faringitis no exudativa 3- Ganglios palpables o inflamados, cervicales o axilares (
Psicofarmacología 6:41, diciembre 2006 de depresión. El síndrome de fatiga crónica y de dolor miofascial son entidades asociadas con cierta frecuencia a FM. No existe tratamiento farmacológico específico para la FM y muchos de los fármacos empleados muestran limitada eficacia (ver más adelante). También se emplean con relativo éxito tratamientos no farmacológicos como el ejercicio y la terapia cognitiva. Se recomiendan generalmente estrategias combinadas que incluyan ambas modalidades de tratamiento. Sueño y fibromialgia Aproximadamente el 75% de los pacientes con FM experimentan diferentes trastornos del sueño tales como sueño no reparador, insomnio, apneas nocturnas, así como también alteraciones cognitivas y del humor. Estudios polisomnográficos realizados a estos pacientes han demostrado un ritmo particular de sueño denominado ritmo alfa-delta que se caracteriza por la intrusión de ondas alfa rápidas durante la fase no REM del sueño (estadío 4) (3, 4). La arquitectura del sueño puede mostrar otros hallazgos como el aumento en el número de despertares, la disminución del sueño delta, latencia nREM aumentada, latencia REM disminuida y fragmentación del sueño. A pesar de que la intrusión de ondas alfa ha sido descripta en personas sanas y en pacientes con dolor nocturno de diversas etiologías, este patrón polisomnográfico es más frecuente en pacientes con FM. Existen 3 ensayos clínicos controlados y 2 no controlados que dan evidencia a lo descripto (3, 4, 5, 6, 7). Indudablemente se impone la necesidad de un mayor número de ensayos para evaluar si los trastornos en la fase nREM del sueño son causa o consecuencia de FM y de otros síndromes que cursan con dolor nocturno. Por otro lado, se debería profundizar en los mecanismos celulares y moleculares implicados en los disturbios del sueño en pacientes con FM. Alteraciones neurohormonales La FM pertenece al espectro de enfermedades vinculadas al estrés así como el síndrome de fatiga crónica, colon irritable, vejiga irritable, migraña, síndrome de disfunción temporomandibular y dismenorrea, entre otras. La evidencia clínica ha demostrado que el inicio de estas patologías coincide con situaciones de estrés físico y/o emocional y las exacerbaciones de los síntomas están fuertemente influenciadas por autopercepción de niveles elevados de estrés. A partir de estas observaciones, nuevas investigaciones han focalizado su interés en los dos principales sistemas vinculados al estrés: el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (HPA) y el sistema Nervioso Simpático (SNS). La disminución funcional del eje HPA ha sido observada en pacientes con FM. Particularmente los niveles de cortisol libre urinario de 24 horas muestran bajos niveles en los pacientes con FM en relación a los controles sanos. Se ha reportado también el descenso de los niveles de cortisol luego del ejercicio y una respuesta lenta del cortisol luego de la administración exógena de CRH y de la estimulación producida por hipoglucemia inducida por insulina. Existen también reportes controvertidos en relación a la respuesta de la ACTH a la estimulación por hipoglucemia inducida por insulina; mientras que según algunos autores, se produce un aumento de la liberación de ACTH frente a este estímulo, otros refieren descenso de los valores de la misma. Existen 7 estudios controlados que estudiaron dicha alteración. Sin embargo, si bien se demuestra en muchos de los estudios clínicos, perturbaciones del eje HPA, no existe un patrón uniforme de afectación del mismo, siendo el cortisol normal en la mayoría de los mismos (8, 9, 10, 11, 12, 13, 14). Sistema nervioso simpático en la fibromialgia Los primeros estudios funcionales que se realizaron para determinar el compromiso del SNS en la FM, no demostraron diferencias en la concentración sérica y excreción urinaria de catecolaminas entre pacientes con FM y controles sanos. El neuropéptido Y (NPY) se localiza junto con la noradrenalina (NA) en SNS, de tal forma que los niveles plasmáticos de NPY en humanos reflejan la actividad de NE. Altos niveles de NPY pueden observarse después de actividad física intensa y en otras situaciones de estimulación simpática. Los pacientes con FM han demostrado valores disminuidos de NPY en relación a los controles, en algunos reportes, lo cual podría atribuirse a la disminución de la actividad física que presentan estos pacientes. No obstante los trabajos que comparan pacientes con FM y controles sanos sedentarios, también mostraron aumento de NPY entre los pacientes con FM. E/NPY participa en la regulación de funciones neuroendocrinas, actuando sinérgicamente con el CRH para incrementar la secreción de ACTH hipofisaria. No existen evidencias suficientes hasta el momento que expliquen la causa de disminución de NPY en pacientes con FM. Alteraciones de neurotransmisores nociceptivos: serotonina (5HT), sustancia P (SP) y Noradrenalina (NA) El término neurofisiológico alodinia se emplea actualmente en FM porque describe pacientes que experimentan dolor ante estímulos que no son habitualmente dolorosos. Los neurotransmisores nociceptivos estudiados en modelos experimentales de dolor, tales como la serotonina (5HT), la noradrenalina (NA) y la sustancia P (SP) comienzan a ser investigados clínicamente en patologías que cursan con dolor generalizado, a través de estudios fisiológicos y clínicos, con la evidencia de la mejoría experimentada por ciertos pacientes con el uso de antidepresivos. La serotonina es un neurotransmisor que ha demostrado desempeñar un rol en la modulación de la respuesta al dolor y en el estadío 4 del sueño. La disminución de los niveles de serotonina se traduce en reducción de las ondas de sueño lento e incremento de síntomas somáticos y de la percepción del dolor. Algunos ensayos han encontrado descenso de los niveles de serotonina y de su precursor, el triptofano, en los pacientes con FM. Otros reportes refieren aumento del número de receptores de serotonina en plaquetas circulantes y transporte anormal del triptofano sérico. Sin embargo, la administración de dosis altas de triptofano oral, no han modificado el sueño ni la intensidad del dolor en pacientes con FM. Por otro lado los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) suelen ser menos efectivos que los ATC (Antidepresivos Tricíclicos) en esta entidad. Actualmente el modelo centrado en el SNC invocando mecanismos tales como alodinia, el compromiso nociceptivo y la respuesta inadecuada al estrés, parece imponerse por la evidencia, desplazando los modelos iniciales focalizados en EDITORIAL SCIENS // 23
