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42 - M Mazzoglio y Nabar, D Silva - Diciembre 2020

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Competencia para consentir y consentimiento informado en Salud Mental

La aplicación del

La aplicación del proceso del consentimiento informado a la Psiquiatría conlleva una especial dificultad y, tomando las expresiones de Lidz et al., actualmente si el consentimiento se encuentra todavía en sus comienzos en Medicina, en su aplicación a la Psiquiatría se encuentra en fase embriogénica. En este campo el problema está relacionado con que algunas enfermedades mentales afectan, a veces parcialmente, otras totalmente, a veces reversible y otras irreversiblemente, la competencia para la toma de decisiones sobre la propia salud; de destaca que Henry Ey calificó a la enfermedad mental como una “patología de la libertad”. Desarrollo En nuestro país, la Ley 26.529 de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud en el punto “e” del artículo 2 menciona la “autonomía de la voluntad”. La ley 26.742 modifica a la anterior y expresa en relación con la “autonomía de la voluntad” que el paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad. En su artículo 5 establece que el consentimiento informado es la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales, en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada, especificando la forma y distintas consideraciones a tener en cuenta. El Código Civil y Comercial de la Nación en su artículo 59 aborda la temática del consentimiento informado para actos médicos e investigaciones en salud y lo describe como “la declaración de voluntad expresada por el paciente, emitida luego de recibir información clara, precisa y adecuada”. El consentimiento informado es un proceso que no se considera adecuado en ausencia de información suficiente para la toma de decisión, particularidad sine quanon del proceso de este. En un principio, y acorde con la doctrina legal norteamericana, se aceptó el criterio del “médico razonable”, según el cual la información que un médico debe revelar a su paciente es aquella que revelaría un médico razonable y prudente si estuviera en las mismas circunstancias en que se encuentra él ahora (Sánchez-Caro y Sánchez-Caro, 2003). Posteriormente, este criterio fue sustituido por el criterio de la “persona razonable” según el cual la información que deben comunicar los médicos es aquélla que satisface las necesidades de información que tendría una persona razonable si estuviera en las mismas circunstancias del paciente (Sánchez-Caro y Sánchez-Caro, 2003); dicha información fundamental estaría ligada a la de severidad e incidencia de la enfermedad, con lo cual si un riesgo se considera significativo debe ser revelado. Pero si bien una determinada información puede no ser considerada fundamental desde el punto de vista de la hipotética persona razonable, puede serlo para alguien en particular debido a su propia idiosincrasia y peculiaridad, esto configuró el criterio “subjetivo de informar”. Dicho criterio se encuadra acorde con la necesidad de que un médico al informar a su paciente se interese por las necesidades individuales acorde con la trascendencia subjetiva que el hecho le configure al mismo, revelándole unos datos, lo más acorde posible con éstas (Appelbaum y Gutheil, 1991). Los criterios, cual paradigmas, no son ni intentaron esgrimirse como una guía para informar al paciente, siendo necesaria y vital la participación y dinámica de la díada “enfermo-curador” por medio del intercambio bidireccional de información (Beauchamp y Childress, 1994), admitiéndose como relevante y mínimo básico indispensable proporcionar al paciente una información individualizada sobre el diagnóstico, propósito del tratamiento, riesgos y consecuencias, entre otras. En el campo de la Salud Mental, los criterios de “práctica profesional” y de “persona razonable” se utilizan con más frecuencia puesto la mayoría de los profesionales están convencidos de que informar al paciente para que colabore en su tratamiento mejora los resultados terapéuticos (Weiss, 2002). Tanto a nivel asistencial como de investigación, el deber de información suficiente y adecuada no se agota con el suministro de la información, sino que se completa con acreditar la efectiva comprensión de cada sujeto de todas las cuestiones que integran el débito de información; el profesional debe valorar el nivel de autonomía y de competencia para la misma, que explicaré más adelante. Desde el Código de Nüremberg se configuró el requisito de la voluntariedad sin coerción dentro de la teoría del consentimiento informado. Dicho Código en su primer artículo comienza con la frase el consentimiento voluntario del sujeto es absolutamente esencial (Sánchez-Caro y Sánchez-Caro, 2003). La voluntariedad y su contrario, la coacción, pueden presentarse de forma evidente o sutil. En la práctica, los problemas suelen deberse a la dificultad existente para diferenciar la coacción de la persuasión, más notoriamente cuando se presenta la llamada “coacción situacional” que sufren los residentes de determinadas instituciones cerradas (psiquiátricas, penales, de rehabilitación). Asimismo, en la relación habitual médico-paciente puede existir coacción de tipo inconsciente. Por tal motivo se indicó que el médico, conociendo que la voluntariedad es muy difícil de delimitar, debería reducir su rol a la persuasión, forma más sutil de coacción. La persuasión existe en todas las relaciones interpersonales y es legítima desde el punto de vista moral. Se admite que el consentimiento informado obtenido de un paciente al que su médico ha persuadido para que decida en un determinado sentido es perfectamente válido, ya que la forma de influencia típica de la persuasión es la argumentación racional que permite la libertad de decisión del otro (Beauchamp y Childress, 1994). El requisito de voluntariedad puede ser ilusorio en la práctica asistencial de Salud Mental puesto la transferencia puede ser utilizada sutilmente para lograr que el paciente se someta al tratamiento propuesto por su profesional. Los pacientes con regresiones pueden desarrollar una relación de intensa 4 // EDITORIAL SCIENS

Psiquiatría N° 42 | Noviembre - diciembre 2020 dependencia con el terapeuta, haciendo así imposible el que puedan tomar una decisión autónoma sobre el tratamiento, más aún en instituciones cerradas que ciertas indicaciones se asocian con beneficios (salidas con familia). El terapeuta debe minimizar este riesgo de coaccionar, al que le lleva su excesivo poder sobre el paciente, estableciendo con él una alianza terapéutica (Weiss, 2002; Fantin y Fridman, 2009). El tercer pilar donde se fundamenta el consentimiento es la competencia del sujeto, el cual tiene una importante complejidad conceptual, poca delimitación y fue abordado por distintas disciplinas (la filosofía, el derecho, la medicina y la psicología). La competencia tiene 3 instancias: la información, el entendimiento de esta y la apreciación o valoración de la misma en el contexto subjetivo del paciente. La competencia de un sujeto para tomar una decisión enmarcada en el consentimiento no permanece necesariamente estable a lo largo del tiempo, pudiendo muchas personas presentar una limitación temporal. Tampoco es dicotómica, sino que presenta grises y nunca se relaciona con el tipo de decisión a tomar puesto en distintos contextos podrá elegir cosas análogas. La competencia es una habilidad neurocognitiva que requiere una capacidad de procesamiento de la información, es decir, la indemnidad de funciones neurocognitivas superiores para realizar las 3 instancias señaladas (recibir la información adecuada, entenderla y valorarla). Es propiedad del sujeto que valorará la decisión, es subjetiva y tiene una construcción biopsicosocial persona, y no debe cumplir con los principios de la lógica ni de la razón. La capacidad para el procesamiento de la información esta relacionada con enfermedades psíquicas del sujeto que pueden (o no) originar cambios crónicos del intelecto, del lenguaje, de los circuitos mnésicos, como aquellas que se caracterizan por la rápida recuperación de estas funciones como en el accidente isquémico transitorio o la amnesia global transitoria, sin dejar de mencionar al síndrome confusional entre otros ejemplos. Es dable destacar que en algunos casos hay período con una capacidad intermitente por horas. La capacidad se relacionará con la habilidad o aptitud para evaluar una decisión, los sujetos son más o menos capaces según el nivel o número de habilidades o aptitudes que posean, las cuales constituyen un continuum que se extiende por varios niveles de dominio parcial. Se destaca que no existe una incapacidad completa puesto sería incompatible con la vida y en toda enfermedad existen diversos grados de capacidad según el contexto. La American Psychiatric Association establece en su Resource document on principles of informed consent in Psychiatry que algunos trastornos psiquiátricos anulan la capacidad de decisión del paciente (incapacitan) mientras otros la disminuyen parcialmente (en su extensión o amplitud) o temporalmente (limitando duración). En este documento se describen las normas a seguir ante cada uno de estos casos (American Psychiatric Association, 1997). Se han propuesto criterios legales o test (validados en EE.UU.), así como intentos de evaluación de la capacidad de decisión. En 1977 Roth el al en su trabajo Test of competency to consent to treatment describieron una propuesta de los test de capacidad (Sánchez-Caro y Sánchez-Caro, 2003). Otro autores presentaron un test de capacidad basado en una escala móvil que comprende desde el test más simple para saber si el paciente manifiesta o comunica una decisión ante un procedimiento, hasta el test más elaborado que explora en profundidad si el sujeto comprende todos los elementos de la decisión (con análisis a posteriori de la decisión y meta-análisis de otras supuestas opciones que hubiese podido tomar), pero concluyeron que la búsqueda de un test normatizado para evaluar la capacidad y competencia es imposible y no acabará nunca. También se presentaron propuestas para evaluar la capacidad del paciente basado en el balance riesgo/ beneficio del tratamiento propuesto; pero fue criticado por habérsele atribuido toda la importancia a las consecuencias dado no protegen la autonomía del paciente en el proceso del desarrollo de la decisión. En la década de 1980 hubo varias propuestas. Appelbaum y Roth (1982) expusieron una serie de criterios agrupados en 4 clases relacionados con los 4 aspectos de la toma de decisiones en la evaluación de la capacidad (elegir, comprender, razonar y apreciar), donde cada uno sería progresivamente más exigente que el anterior. Posteriormente ellos mismos criticaron su propuesta y la reformularon en una serie de instrumentos para evaluar las habilidades o aptitudes de cada criterio en su trabajo Assessing Competence to Consent to Treatment (Evaluación de la capacidad para consentir el tratamiento) y propusieron que mediante una entrevista clínica estructurada y normatizada se brinde información al paciente en el proceso de su consentimiento informado al mismo tiempo que se evalúa su capacidad de comprensión del mismo y de toma de decisiones (Appelbaum y Grisso, 1988; Grisso y Appelbaum, 1995). Se analizan 10 subcriterios (relacionado con la enfermedad, tratamiento, riesgos y beneficios, análisis comparativos y lógicos) derivados de los 4 generales (comprensión, apreciación, razonamiento y elección) y se puntúan con 0 (paciente no entiende), 1 (entiende parcialmente) y 2 (entiende adecuadamente). Drane propuso la “Escala móvil de capacidad” que se basa en 3 elementos (primer nivel consiste en la conciencia de situación y asentimiento; el segundo aplica criterios de comprensión en cuanto a la situación clínica, tratamiento y capacidad para elegir; en el tercer nivel los criterios de comprensión reflexiva y críticamente de la enfermedad y/o tratamiento), y Appelbaum y Roth publicaron un artículo destinado a psiquiatras en que describieron los factores clínicos que pueden influir en la evaluación de la capacidad para consentir (factores psicodinámicos; calidad de información proporcionada por el paciente; cantidad y calidad de la información proporcionada al paciente; estabilidad del estado mental de paciente; efectos del medio asistencial). Otras propuestas fueron diseñadas por neurólogos o neuropsiquiatras (Freedman, 1991; Janofsky et al., 1992; Dukoff y Sunderland, 1997) y están basadas en actividades neurocognitivas necesarias para el ejercicio de la EDITORIAL SCIENS // 5

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