La depresión en la infancia y en la adolescencia. Primera parte
Dr. Roberto A.
Dr. Roberto A. Yunes - pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente o intento de suicidio. Podemos notar que, además de los síntomas comunes que se presentan tanto en el adulto como en el niño y/o el adolescente, que acabamos de señalar, la única diferencia que establece este manual para –precisamente- niños y adolescentes, es el estado de ánimo irritable y que, en los niños, hay que valorar el fracaso en lograr el aumento de peso deseable. Ahora incorporamos el decir del DSM-IV de Cuidados Primarios para Niños y Adolescentes (1), que toma los criterios del DSM-IV-TR para diagnosticar el episodio depresivo mayor y tiende a caracterizar con mejor aproximación la depresión en la infancia y la adolescencia. Ahora bien el DSM-IV de Cuidados Primarios para Niños y Adolescentes (9) continúa expresando que es difícil diagnosticar los verdaderos trastornos de depresión mayor en la infancia. O sea, si los niños presentan un estado de ánimo depresivo, muchas veces se debe a causas ambientales. Por ejemplo: el niño presenta una apatía persistente, abatimiento (a menudo relacionado con la pérdida de la persona que cuidaba al niño o si esa persona no está a disposición del infante porque se halla gravemente deprimida); otras características comprenden: déficit del crecimiento normal no debido a causa orgánica (problema que puede manifestarse con apatía y repliegue excesivo), y dificultades del dormir. Estas manifestaciones precisan intervenciones urgentes, aunque la causa del problema no pareciera importante. Asimismo, creemos oportuno subrayar que el déficit nutricional, en los primeros años, crea un estado de minusvalía tanto física como psíquica (el niño presenta rostro triste, se lo observa apático, se desconecta del mundo circundante, situación que puede conducirlo al retraso mental leve). Estas circunstancias nos llevarían a realizar un diagnóstico diferencial con la depresión ocurrida en los primeros años de vida del infante. En nuestros países latinoamericanos, y en otros países también, cada vez con más frecuencia, aparece un mayor número de niños cuyas necesidades básicas no son satisfechas, circunstancias éstas que les impiden alcanzar el desarrollo deseable para su edad. Las características del inicio de la depresión en la niñez son las mismas que las de la infancia. Pueden presentar, sentimiento de culpa, quejas somáticas y, socialmente suelen aislarse, pueden aparecer síntomas psicóticos (alucinaciones). En el adolescente se pueden observar retardo psicomotor o hipersomnia. Son comunes las delusiones y alucinaciones (pero no forman parte de los síntomas específicos del trastorno). Padres deprimidos o historia familiar de depresión o alcoholismo son factores susceptibles de poner a niños y jóvenes en altísimo riesgo de caer en el trastorno depresivo. Se agravará el riesgo en caso de discordia familiar y marital, drogadicción del paciente, así como una historia clínica de episodios depresivos. Son todos ellos factores de vulnerabilidad. Como práctica de rutina, debemos evaluar la ideación suicida. Generalmente, se observa que las jóvenes adolescentes presentan el doble de cuadros depresivos que los varones, por ser ellas más susceptibles a padecer este trastorno. El DSM-IV de Cuidados Primarios (9) señala: “La cultura puede influir en las vivencias y el modo de comunicar cuáles son los síntomas de la depresión (es decir, en algunas culturas, la depresión se suele expresar ampliamente en términos somáticos, en lugar de hablar de tristeza o culpa). Las vivencias depresivas se pueden expresar, por ejemplo: - como "nervios", o cefaleas (culturas latinoamericanas y mediterráneas) - como debilidad, cansancio o "falta de equilibrio" (culturas china, y asiáticas en general) - como problemas "del corazón" (culturas de Oriente medio) - como "se me rompió el corazón" (cultura de los indios Hopis)”. En condiciones normales, la pérdida de un ser querido va mejorando paulatinamente sin tratamiento específico. Si, a los dos meses de la pérdida de un ser querido, siguen presentándose un mayor deterioro o un sentimiento de desamparo importante que no son característicos de un duelo normal, (como ser: marcado deterioro funcional, preocupación enfermiza por sentir la persona "que no vale nada", ideación suicida, síntomas psicóticos y retardo psicomotor) podemos decir que nos encontramos ante un episodio depresivo mayor. Cuando el niño presenta un deterioro del aprendizaje escolar, aislamiento de sus pares, trastornos de conducta, debemos averiguar en la historia clínica si no existió un duelo, dentro de su familia o en su entorno inmediato, porque, muchas veces, estos síntomas reflejan el estado anímico del niño ante la situación estresante (que puede llegar a ser traumática) que él está viviendo. Prevalencia Con frecuencia, observamos la depresión en etapas tempranas de la infancia y suele estar vinculada con un grado significativo de morbimortalidad. Birmaher (10), en un artículo de revisión donde consideró el material disponible a partir de 1986 hasta 1996, expone: “La prevalencia estimada oscila entre el 0,4 y el 2,5% en los niños de escolaridad primaria y entre el 0,4 y el 8,3% en los adolescentes”. En 1999, Kaufman & Ryan (6) estimaron que el trastorno de depresión mayor (TDM) puede alcanzar hasta el 5% de la población adolescente y que hasta un 70% de esta población hará una recurrencia en un lapso bastante corto (unos cinco años, aproximadamente) y, lo que es más grave, hasta un 40% hará un trastorno bipolar I. Birmaher, nuevamente –ahora en 2003 (11) dice que: “Aun cuando el pronóstico de la depresión a corto plazo es bueno, ya que hasta un 90% de los jóvenes afectados logra su remisión en uno o dos años, aproximadamente, el 70% hará una recurrencia de depresión mayor dentro de los dos a los cinco años siguientes y hasta un 30% sufrirá de síntomas depresivos persistentes”. Otro gravísimo aspecto del trastorno de depresión mayor en la población adolescente es el suicidio. Las investigaciones mencionadas por Kaufman & Ryan (6) indican que un 5% de los adolescentes deprimidos se suicidará dentro de un lapso de 10 años a contar del inicio del TDM, tasa ésta que supera 300 veces la tasa base. En su metaanálisis, Whittington y colaboradores (12) estiman que, en un porcentaje del 2 al 6% los niños y adolescentes británicos sufren de depresión y el suicidio es la tercera causa principal de muerte entre los jóvenes de 10 a 19 años de edad (estos datos con comparables con los obtenidos por Vitillo y Sedo (13) en la población joven de los Estados Unidos). Ahora, sigamos a Hazell (14): “La depresión puede estar presente en la mayoría de los niños y adolescentes psiquiátricos hospitalizados. Las consecuencias importantes de la depresión en este grupo etario incluyen: la disfunción social, el bajo 22 // EDITORIAL SCIENS
Psicofarmacología 7:43, Abril2007 rendimiento académico, las conductas suicidas. Por consiguiente, la detección y el tratamiento adecuado de los adolescentes con depresión constituyen una estrategia importante para frenar el aumento de la tasa de suicidio en los jóvenes, que se ha observado en muchos países desarrollados”. Correlatos psicobiológicos La atención de los investigadores se enfoca asimismo en los correlatos psicobiológicos de la depresión infanto-juvenil, con especial atención en la función neuroendocrina y la del sueño. ¿Y por qué? Porque se dan lo que podríamos llamar discontinuidades, a lo largo del ciclo vital: en efecto, es común detectar, en el adulto depresivo, anormalidades en el electroencefalograma así como en el eje hipotalámico-pituitarioadrenal (eje HPA). Pero las comunicaciones científicas que mencionan tales anormalidades en el ámbito infanto-juvenil carecen de solidez. Donde, sí, se detecta mayor continuidad, entre el niño y el adulto aquejados de depresión, es en las mediciones de la secreción de la hormona del crecimiento y las mediciones de la regulación de la serotonina (6). Si los correlatos psicobiológicos de la depresión infantil se han desarrollado tomando en cuenta los resultados logrados por investigaciones realizadas entre sujetos adultos, se podrá comprender por qué nos es tan difícil encontrar en los trabajos publicados investigaciones específicas llevadas a cabo en niños. Si, en el desarrollo psicobiológico del individuo, existen diferencias en la manera de funcionar de los sistemas de neurotransmisión, no nos queda claro en qué edades se producen esos cambios en las distintas etapas del ciclo de vida ni cuáles serían los cambios precisos en determinada edad. Esperamos que las nuevas investigaciones puedan dar datos exactos sobre estos cambios en las diferentes etapas de la infancia y preadolescencia. A pesar de todos los intentos por separar la psiquiatría del adulto de la del niño, ya que el niño no es un hombre en miniatura (así lo dicen los médicos franceses: un petit d’homme n’est pas un petit homme), seguimos tomando al adulto de modelo para traspolar los conocimientos del adulto en un ser que se encuentra en desarrollo. Debemos pensar que las diferencias son fundamentales ya que, insistimos, los distintos sistemas y redes cerebrales se hallan en desarrollo. Las investigaciones realizadas para determinar el papel de los genes en el desarrollo, se llevan a cabo con animales, "marcando" determinados lugares en una cadena de ADN, provocando mutaciones, sustituyendo aminoácidos, intercambiando alelos, etcétera. Luego, se buscan las células en que se reproduce esa variación genética y finalmente se observan las variaciones (anomalías) en la constitución orgánica y en el comportamiento del organismo. En el mundo de la genética se comenzaron a realizar los experimentos con el gusano (nematodo) Cenorhabdidis Elegans y la mosca del vinagre Drosophila Melanogaster. Dada su lejanía, dentro de la escala evolutiva, con el organismo humano las extrapolaciones que de ellos se hagan son arriesgadas. Por eso, la genética del desarrollo se ha lanzado últimamente a trabajar con ratas (mamíferos). En los últimos años, esta búsqueda de antecedentes genéticos se ha ampliado a trastornos psiquiátricos: la esquizofrenia, la depresión y otros. Estas investigaciones arrojan una visión más amplia que complementa los conocimientos observados en la clínica. Al respecto, nos parece importante señalar los avances en la investigación en ratones, por ejemplo, los que se están llevando a cabo bajo el Mouse Biology Programme en el Laboratorio Europeo de Biología Molecular, de Monterotondo (Roma), en conjunto con el Center for Neurobiology and Behavior, de la Universidad Columbia de Nueva York. Gross & Hen (15) nos comunican: “Un creciente corpus de datos indica que la susceptibilidad humana a los trastornos del ánimo, tales como la depresión y la ansiedad se puede haber determinado en etapas tempranas de la vida. Estos datos respaldan la opinión que postula que los mecanismos evolutivos tempranos bien pueden establecer la tendencia duradera del organismo a expresar ansiedad en respuesta a los estímulos amenazadores. Tales mecanismos evolutivos están bajo control genético y ambiental. Los estudios de la conducta relacionada con ansiedad en simios y roedores sustentan el rol importante de la interacción gen-medio ambiente en la etiología de la ansiedad” y, posiblemente, agregamos nosotros, en la de la depresión, como lo señalan los estudios de René A. Spitz (16). Este autor, observó que niños nacidos dentro de una relación madre-hijo satisfactoria pero que se habían visto privados de esta relación durante un período más o menos largo (y la persona que había sustituido a la madre durante el lapso de ausencia de ésa, no le resultara satisfactoria al niño) ocurría que, durante el primer mes de ausencia materna, el niño se volvía llorón, exigente y se aferraba al observador que tomaba contacto con él, desesperadamente. En el segundo mes, el llanto se transforma en chillidos. Comienza a ocurrir pérdida de peso y se produce una interrupción del desarrollo psicomotor. Al tercer mes, el niño rechaza todo contacto; generalmente, se mantiene acostado boca abajo en la cuna, casi todo el día; sufre de insomnio, y continúa la pérdida de peso. A la vez, el niño es más propenso a contraer enfermedades intercurrentes; ya se produce un retraso motor importante y se observa rigidez en la expresión facial. Pasado el tercer mes, esa rigidez del rostro queda fijada; el niño cesa de llorar y emite gemidos extraños. El retraso aumenta y se convierte en letargia. Señala Spitz: “Si se restituye la madre al niño, o se consigue hallar un sustituto aceptable (para el niño) antes de que transcurra un período crítico, situado entre los finales del tercero al quinto mes (de producida la separación), el trastorno desaparece con sorprendente rapidez.” (…) “Hemos llamado a este trastorno depresión anaclítica, debido a la semejanza que presenta con el cuadro clínico de la depresión en el adulto”. Pero, si se produce una carencia total afectiva, ocurrirán situaciones que pueden llegar al marasmo y a la muerte. Esto se comprobó en un estudio realizado por Spitz, en un orfanato de los Estados Unidos. Se trataba de niños que habían sido amamantados por sus madres durante tres meses. En ese período, se desarrollaron como cualquier otro infante normal. Pero se produjo el destete y la separación de sus madres, y esos niños quedaron al cuidado de una niñera encargada de diez o más niños. Estos recibieron alimento, atención e higiene en forma apropiada pero, sólo una décima parte del contacto afectivo que le podía brindar cada niñera, habida cuenta del número de internados. El resultado de tal situación, fue que esos niños pasaron de la privación parcial, ya descripta, a un estado de pasividad total: el rostro vacío de expresión y una motricidad que recordaba los movimientos catatónicos o propios de los descerebrados. Al llegar a los EDITORIAL SCIENS // 23
