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45 - RA Yunes - Agosto 2007

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La depresión en la infancia y en la adolescencia. Tercera parte: Tratamiento psicofarmacológico de la depresión infantil

Dr. Roberto A.

Dr. Roberto A. Yunes ingesta de paroxetina en las víctimas, aunque, sí, se encontraron otros antidepresivos en esas 4 víctimas. Sin embargo, un dato relevante es que en ninguno de los casos se detectó consumo de antidepresivo momentos antes del suicidio. Conclusiones Lo que llama la atención en el recorrido al que nos obligó esta búsqueda bibliográfica es habernos encontrado con una riqueza creativa que llevó, en las décadas del 50 y del 60 del siglo XX, a la formación de grandes conceptos, introducidos por autores de diferentes líneas del pensamiento psiquiátrico. Es en esta época cuando se produce una apertura hacia un conocimiento más profundo del niño: la importancia de sus primeros vínculos objetales y la introducción de mayores conocimientos acerca de su padecer psiquiátrico. Recordemos las investigaciones realizadas en animales, como por ejemplo las experiencias llevadas a cabo por Harlow (23), o los estudios en humanos realizados por diversos investigadores como lo fueron Spitz, Bowlby, Gesell, Erikson, Piaget, entre otros (24, 25), los cuales se dedicaron al estudio de la relación madre-hijo. Por último, tampoco debemos olvidar que es en esta época que se produce el descubrimiento de los neurolépticos, los cual modificó de raíz el tratamiento de todos los pacientes psiquiátricos. Todos estos interrogantes fueron el motor de muchas de las investigaciones actuales: los últimos avances en genética, todo lo descubierto acerca de los mecanismos neuronales y sus interacciones. Estas investigaciones actuales nos acercan a un conocimiento cada vez más completo y complejo de la mente y del cuerpo humano, lo cual nos llevan a pensar que en los próximos años encontraremos explicaciones a un gran número de síntomas propios de niños y adolescentes. También quisiéramos rendir homenaje a los científicos que trabajan en forma silenciosa y que forman parte del engranaje necesario para llegar al conocimiento. Personas que han dado su vida por la investigación, por el estudio del ser humano, en detrimento de sus propias vivencias personales e interpersonales, familiares... En síntesis, señalaremos los 9 puntos que creemos ser los más importantes de nuestra búsqueda: 1. Las fases del tratamiento de la depresión infantil son a) aguda, b) de continuación, y c) de mantenimiento, iguales a las descriptas en el adulto. Se debe tener especial cuidado en las fases b) y c) ya que el niño puede responder de diferente manera. 2. La efectividad de los Antidepresivos Tricíclicos en la depresión infantil está cuestionada en el momento actual, porque se duda de su eficacia terapéutica, a pesar de que todavía conservamos la creencia de que el Antidepresivo Tricíclico resolverá la depresión en el niño cuando los demás medicamentos antidepresivos (por ejemplo, los ISRS) no han dado resultado. 3. Desde fines de los años 80, la incorporación de los ISRS abre un nuevo campo en la medicación antidepresiva porque, comparados con los Antidepresivos Tricíclicos, tienen ventajas al presentar: mayor seguridad, menos efectos adversos, mayor tolerabilidad, y, en caso de sobredosis, no presentan una toxicidad susceptible de llevar a la muerte. 4. Los ISRS comenzaron a utilizarse por su mayor seguridad en la práctica clínica, aún sin haber sido aprobados por la FDA estadounidense. No obstante, se realizaron numerosos estudios de investigación los que demostraron su efectividad. Sin embargo, hace dos años se comenzó a cuestionar el uso de los ISRS siendo la paroxetina la más discutida por sus efectos adversos (aumento de ideas de suicidio y/o intentos de suicidio). En la actualidad, algunos autores, así como las revisiones realizadas por la Comisión Británica de Medicamentos y la FDA, se encuentran evaluando su utilización en la población infanto juvenil. En este punto es interesante destacar el trabajo de León (22) en el que se demuestra que la paroxetina no había contribuido a los suicidios cometidos por niños y adolescentes neoyorquinos durante los primeros 6 años en que estuvo presente en el mercado estadounidense. A decir verdad, puede haber prevenido algunos suicidios juveniles pero no sabemos cuántos jóvenes deprimidos, y con intención suicida, de la ciudad de Nueva York, pueden haber sido tratados con esa droga durante esos años. 5. De los ISRS, el único que presentaba un menor riesgo de efectos adversos y resultaba eficaz para la depresión en niños y adolescentes, es la fluoxetina. Los resultados encontrados en otros estudios con sertralina, paroxetina, citalopram y venlafaxina demostraron tener un alto grado de efectos adversos (incremento de las ideas e intentos suicidas) y presentar poca eficacia en el tratamiento de la depresión infanto juvenil. Resulta llamativo que se haya omitido en el meta análisis los estudios realizados en relación a la administración de fluvoxamina. 6. Las investigaciones con las que trabajaron Whittington y sus colaboradores no habían sido diseñadas para investigar el suicidio y, por lo tanto, no parecen tener el suficiente poder estadístico para detectar el riesgo potencial. Se precisan estudios diseñados para identificar el suicidio y, actualmente, la FDA está trabajando en directivas que permitirán a los investigadores emprender estudios apropiados (15). 7. La fluoxetina ha sido aprobada por la FDA como droga efectiva para tratar la depresión infanto juvenil, a partir de los ocho años de edad. O sea, que es, en la actualidad, el único ISRS autorizado para el tratamiento de este trastorno. Conjuntamente con esta droga, la sertralina y la fluvoxamina fueron aprobadas para el tratamiento del TOC y de los trastornos de ansiedad. 8. Ante la situación tan confusa que se presenta, pensamos que es imprescindible una mayor cooperación y apertura entre la industria farmacéutica y las instituciones que reglamentan el uso de psicofármacos en niños y adolescentes, lo cual debería incluir el acceso a los informes completos de ensayos no publicados. Este acceso permitiría el examen crítico de la metodología empleada así como la inclusión de los datos sin publicar que correspondan a estándares reconocidos de calidad. 9. Se necesita la realización de una mayor cantidad de estudios en niños y adolescentes con trastornos depresivos tratados con ISRS. Al mismo tiempo se requiere que estos estudios sean exhaustivamente controlados en su metodología, así como evaluados en sus resultados. Lo intrincado, confuso y controvertido que resulta esta situación, no sólo crea malestar en el ámbito psiquiátrico sino que también suscita grandes dudas en la práctica clínica. Los saberes y la experiencia, la cautela, la honradez en el trabajo clínico diario nos señalarán el camino apropiado para el mejor abordaje de este trastorno. 36 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 7:45, Agosto 2007 Por último, retomemos el tema que tanto nos preocupa: a) la eficacia de los ISRS en el tratamiento de la depresión infanto juvenil y b) el aumento de la ideación y del intento de suicidio de los que algunos autores responsabilizan a los ISRS en general, y a la paroxetina en especial. Si algunos autores plantean esta situación en términos de causa-efecto, creemos que los estudios, publicados o no, no dan respuesta clara al problema. Si es cierto que el riesgo es mayor que el beneficio, en la administración de los ISRS, y que no producen los resultados esperados: ¿cómo es posible que la divulgación de esta medicación en la práctica clínica y en la investigación científica no haya dado cuenta de los graves efectos adversos? Algunos autores señalan que la industria farmacéutica manipula las investigaciones. Esto daría a entender que todas las investigaciones realizadas estarían sesgadas por intereses económicos. Nosotros sabemos que muchas investigaciones están respaldadas por los laboratorios pero muchas otras no. Esto pondría en duda que todos los investigadores estarían influidos por las empresas farmacéuticas, lo que, a nuestro entender, no sería correcto porque involucraría a todos los científicos en el mismo concepto. Si en la ciencia, la actividad principal del investigador es producir nuevos conocimientos objetivos sobre la realidad, para esto es necesario que cumpla con tres requisitos fundamentales que son: 1) el investigador tiene que estar dispuesto a utilizar la ética y el método científicos, 2) debe tener la formación metodológica necesaria para su utilización adecuada y 3) debe contar con los recursos necesarios para llevar a cabo la investigación. Por lo tanto, si no podemos pensar que existen la ética, la independencia de criterios y la publicación de los resultados sean estos positivos o negativos ¿qué confianza pueden tener: el cuerpo profesional, los pacientes, los familiares, la sociedad en general de que no vayan a producirse fallas en la implementación de las medicaciones en el futuro? En síntesis, diremos que, si se usan atinadamente los ISRS, éstos constituyen parte importante de la farmacopea psiquiátrica infanto juvenil, especialmente para enfrentar los graves problemas de la depresión en esta franja etaria. No se ha demostrado que otras medicaciones resultaran más efectivas en ese grupo para tratar este grave trastorno. Se ha invocado el principio de precaución. Ahora bien, en ausencia de estudios bien diseñados para grupos de alto riesgo, no podemos dejar de pensar en no medicar por los riesgos que la falta de tratamiento implicaría. Referencias Bibliográficas 1. Birmaher B, Brent D. Depressive Disorders. 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