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47 - F Vidal - Octubre 2007

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Actualización del tratamiento de la adicción a nicotina

Psicofarmacología

Psicofarmacología 7:47, Noviembre 2007 Dosis sugerida • Menos de de 10 cigarrillos/día: Inicio con parches de 20cm 2 (14 mg) (relativo). • 10 a 40 cigarrillos/día: Inicio con parches de 30cm 2 (21 mg). • Más de 40 cigarrillos/día: Inicio con 2 parches (35-42 mg). Tiempo: Duración 8 semanas a partir del día D. 4 semanas parches de 30cm 2 . 2 semanas parches de 20cm 2 . 2 semanas parches de 10cm 2 . Chicle de nicotina Es un complejo resinoso de nicotina en forma de chicle que libera nicotina con la masticación, absorbiéndose a través de la mucosa sublingual. La nicotinemia, que habitualmente oscila entre 5 y 10 μg/l a los 15-30 min, dependerá de la nicotina liberada y variará en función de la fuerza, rapidez, duración de la masticación y del pH existente en ese momento en la saliva (Figura 1). El chicle de nicotina ha demostrado ser efectivo, llegando a obtener tasas de abstinencia a largo plazo que duplican las obtenidas con placebo o con tratamiento psicológico solo. Un meta-análisis realizado por Lam sobre 14 ensayos clínicos que evaluaban la eficacia del chicle de nicotina encontraron tasas de abstinencia al año del 23% frente al 13% del placebo Fue consistente cuando se evaluó la eficacia de los chicles en 33 ensayos, total n = 12,245, OR 1.60, 95% CI, 1.37–1.86, P =< 0.0001 o estudios que compararon chicles versus placebo a 3 meses en 24 ensayos, total n = 9,347 OR:1.71 (95% CI, 1.41–2.07, P =< 0.0001). Los posibles efectos secundarios de los chicles de nicotina como el dolor de la articulación temporomandibular, hipo, mal sabor de boca, úlceras bucales, dolor de garganta, molestias dentales, cefalea, mareo, dispepsia, náuseas, diarrea, mialgia, disminuyen con su correcto uso. Las contraindicaciones específicas son la alteración de la articulación temporomandibular, inflamación orofaríngea, trastornos dentarios, uso de prótesis dentales (relativa). Uso y dosis como monoterapia • En fumadores de menos de 20 cigarrillos con test de Fagerström menor o igual a 3 y con niveles de monóxido de carbono en el aire espirado (CO) menores a 15 ppm, se pueden utilizar de 8 a 10 chicles de 2 mg de nicotina al día, durante un período de 8 a 10 semanas, reduciéndose progresivamente la dosis a partir de la cuarta semana. • En fumadores de 20 a 30 cigarrillos al día, con test de Fagerström de 4 a 6 puntos y con niveles de CO entre 15 y 30 ppm se recomienda utilizar un chicle de 4 mg cada 90 minutos, durante un período de 12 semanas; se reducirá la dosis de forma progresiva a partir de la sexta semana. • En fumadores de más de 30 cigarrillos al día, con test de Fagerström de 7 ó más puntos y con más de 30 ppm de CO se recomienda utilizar un chicle de 4 mg cada 60 minutos durante 12 semanas, reduciéndose progresivamente la dosis a partir de la octava semana. La mayoría de los estudios realizados con chicles de 2 y 4 mg utilizados como monoterapia, demuestran que las tasas de éxito obtenidas al año de seguimiento con este tipo de tratamiento duplican a las obtenidas con placebo o con terapia psicológica (Evidencia A) La utilización de los chicles de forma pautada o a demanda no presenta diferencias significativas en cuanto a los porcentajes de abstinencia conseguidos (evidencia A). En cuanto a la dosis a administrar no se han observado diferencias en los porcentajes de abstinencia en pacientes de dependencia moderada o baja entre las dosis de 2 ó 4 mg, pero sí se han observado dichas diferencias en los pacientes de alta dependencia donde los chicles de 4 mg han demostrado ser más eficaces (Evidencia A). Spray nasal de nicotina La vía nasal presenta amplia superficie de contacto, alta vascularidad y permeabilidad, evita el metabolismo de primer paso hepático y es rápida y sencilla la administración, brinda rápido alivio en las situaciones de urgencia (alcanza el plasma entre 5 y 10 minutos, y el pico entre 11 y 13 minutos) (Figura 1). Es efectivo en pacientes con dependencia severa y se administra la dosificación de nicotina en función de su necesidad inmediata, o urgencia por fumar. Tiene la capacidad de crear adicción y los efectos adversos, aunque reversibles, pueden llevar al abandono de su uso, y la no adherencia al tratamiento. Entre los efectos adversos más comunes pueden verse irritación local, estornudos, y goteo nasal que ocurren durante las primeras aplicaciones, hasta el acostumbramiento de la mucosa durante los primeros días. Dosis: cada pulsación contiene 500 mcg de nicotina y la dosis se considera de 1 mg (corresponde a 2 pulsaciones, una en cada fosa nasal), un frasco contiene 200 pulsaciones. Al aplicar no se debe inhalar conjuntamente con el pulsado del spray. Indicar toda vez que el paciente sienta ganas de fumar, no debiendo sobrepasar los 5 mg/hs o 10 instilaciones/hs, hasta no mas de 40 dosis por día (80 pulsaciones). La mayoría de los estudios recomiendan comenzar con 1-2 mg por hora durante las 10-12 primeras semanas para ir reduciendo progresivamente a razón de un 25% cada mes y abandonar definitivamente el tratamiento en el sexto mes. Esta forma de TSN está indicada en fumadores con alta dependencia (7 ó más puntos en el test de Fagerström) y cuando se requieran obtener niveles altos de nicotina de forma rápida. Todos los meta-análisis realizados han demostrado evidencia A para la eficacia del spray nasal. En un meta-análisis de 123 trabajos, los TSN en una comparación con placebo el OR: 1.77 (95% (CI): 1.66 to 1.88). Los OR fueron diferente según diferentes formas: chicle OR 1.66 (95% CI: 1.52 to 1.81); parches OR 1.81 (95% CI: 1.63 to 2.02); spray nasal OR: 2.35 (95% CI: 1.63 to 3.38); nicotina inhalada OR: 2.14 (95% CI: 1.44 to 3.18); nicotina sublingual/tabletas OR: 2.05 (95% CI: 1.62 to 2.59) (Tabla 1). En alta dependencia el chicles de 4 mg versus 2 mg tuvo mayor beneficio (OR 2.20, 95% CI: 1.85 to 3.25). Como la concentración plasmática obtenida es superior que con los parches, se debe utilizar en pacientes con alta dependencia o con úlceras bucales o enfermedades dermatológicas (no pueden usar chicle o parche, respectivamente). Aproximadamente el 43% continúan usándolo al año (pero es preferible a fumar) por dependencia nicotínica. Terapia Sustitutiva con nicotina y embarazo Hay pocos estudios realizados hasta el momento sobre la utilización FIGURA 1 Niveles de nicotina en plasma – contraste entre cigarrillos y TSN EDITORIAL SCIENS // 31

Dra. Flavia Vidal TABLA 1 Eficacia de los sustitutos de nicotina. Meta-análisis: 123 Ensayos (comparados contra placebo) TSN OR de abstinencia TSN contra placebo (IC 95%) TSN Global 1.77 (1.66-1.88) Parches 1.81 (1.63-2.02) Chicles 1.66 (1.52-1.81) Spray nasal 2.35 (1.63-3.38) Inhalador bucal 2.14 (1.44-3.18) Tabletas sublinguales 2.05 (1.62-2.59) Intervención Chicle Parche Spray nasal Inhalador Tabletas sublingual Efecto Adverso 8% 6% 12% 8% 8% CI 95% 6%-10% 5%-8% 7%-17% 4%-12% 1%-14% Modificado de: Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD000146. de la TSN durante el embarazo. Se ha utilizado tanto chicles como parches de nicotina y se ha observado que no sufrieron un mayor número de efectos adversos fetales que las que fumaban cigarrillos. Tener en cuenta: • Que la dosis a administrar sea igual o menor que la que habitualmente inhala la mujer embarazada con el cigarrillo, para evitar que el feto se vea sometido a dosis más altas de nicotina, ya que el pH del líquido amniótico es más ácido y además el feto es incapaz de metabolizar la nicotina. • Se desconoce el tiempo óptimo de utilización y, en general, se prefiere el empleo de chicles al de parches para evitar el efecto continuo de la nicotina sobre el feto. • Se sugiere comenzar el tratamiento antes de la 6ª-8ª semana, porque después aparecen receptores nicotínicos en el cerebro fetal y la TSN podrían alterar su desarrollo. Ninguno estudio ha demostrado incremento significativo en la abstinencia con tratamiento versus placebo; pero se vio que no hay incremento de los riesgos para el feto con TSN durante el embarazo. Todos los estudios realizados fueron con un número bajo de embarazadas y estas conclusiones deben ser interpretadas con prudencia. Por ello el nivel de evidencia para el empleo de la TSN en el embarazo es considerado C. Terapia sustitutita con nicotina en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) La nicotina podría contribuir al desarrollo de ECV por estimulación simpática que lleva la liberación de catecolaminas. Esta estimulación dependerá de la dosis y de la velocidad de aparición del pico de nicotina plasmática (con TSN es menor que con el consumo de cigarrillos). Estudios realizados en individuos sanos que utilizaron el chicle durante 5 años, no se ha podido demostrar ningún incremento de ECV. Tampoco se encontró evidencia de mayor riesgo de alteraciones en el ECG, arritmias, angina, o muerte súbita en enfermos cardiovasculares que han utilizado TSN en su proceso de deshabituación tabáquica. La TSN tiene menor riesgo de producir IAM y no producen alteraciones de los lípidos séricos, daño de la superficie endotelial de los vasos, o incremento de la activación plaquetaria, que sí están presentes en individuos fumadores. La TSN es segura en fumadores con enfermedad cardiovascular estable, en eventos agudos, como angina inestable, infarto, stroke, pudiendo utilizarse con precaución (existe evidencia reciente que avala su utilización). A. 2. Tratamientos no nicotínicos El mecanismo de acción básico del bupropion es desconocido. Su eficacia en el tratamiento del tabaquismo no deriva de su acción antidepresiva. El bupropion y sus metabolitos: el hidroxibupropion, treohidrobupropion y eritrohidrobupropion tienen acciones que se utilizan para explicar su eficacia, como el bloqueo de la recaptación neuronal de dopamina y noradrenalina, y un débil efecto sobre la recaptación de serotonina. Se atribuye a la acción noradrenérgica en el locus coeruleus, el alivio de los SAN; y se atribuye a su acción dopaminérgica, en el sistema mesolimbicocortical, el efecto sobre la conducta adictiva. Estudios controlados muestran que 150 mg/día y 300 mg/día de bupropion durante 8 semanas duplican la eficacia de las intervenciones en tabaquismo (OR estimada de los primeros estudios: 2,1). Asimismo, disminuyen el SAN y el incremento del peso corporal. El bupropion ha demostrado efícacia terapéutica en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), enfermedades cardiovasculares, patología psiquiátrica, con recaídas en tratamientos previos. En una revisión sistemática realizadas con antidepresivos se identificaron 17 ensayos nuevos desde la última actualización de 2004, lo que resultó en un total de 53 ensayos incluidos, entre los que hubo 40 ensayos con bupropion. Cuando se utilizó el bupropion como único tratamiento farmacológico (31 ensayos, OR 1,94, IC 95%: 1,72 a 2,19) se duplicaron las probabilidades de abstinencia En una revisión sistemática en 2006, fueron evaluados el tratamiento al año en 12 ensayos (total n = 5,228), el OR 1.56 (95% CI, 1.10–2.21, P = 0.01) siendo contundente en comparación al placebo (11 ensayos, total n = 5,148, OR 1.64, 95% CI, 1.16–2.30, P =< 0.001), en abstinencia continua (11 ensayos, total n = 4,613, OR 1.52, 95% CI, 1.04–2.23, P =< 0.0001), o prevalente (10 ensayos, total n = 4,845, OR 1.56, 95% CI, 1.13–2.16, P =< 0.0001). La evaluación a los 3 meses (11 ensayos, total n = 5,148, OR 2.13, 95% CI, 1.72–2.64, P =< 0.0001) en abstinencia continua (8 ensayos, total n = 4,143, OR 2.18, 95% CI, 1.67–2.86, P =< 0.0001) y prevalente (9 ensayos, total n = 4,765, OR 2.11, 95% CI, 1.77–2.52, P =< 0.0001) demostró su eficacia. Tres ensayos de tratamiento prolongado con bupropion para prevenir la reincidencia después del abandono inicial no mostraron un beneficio significativo a largo plazo. A partir de los datos disponibles, se ha demostrado que el bupropion es igualmente efectivo y similar al tratamiento de reemplazo de nicotina. Dosis: el fabricante recomienda dosis de 150 mg durante la primera semana, a primeras horas del día. El séptimo día aumentar a 2 comprimidos de 150 mg separados por 8hs para disminuir el riesgo de toxicidad. En el transcurso de la segunda semana se dejará de fumar (día "D"), y para evitar el insomnio la 2ª toma debe realizarse antes de las 17 horas. La dosis de 300 mg/día no ha mostrado una eficacia significativamente mayor que la de 150 mg/día. Por ello, se debe disminuir la dosis a150 mg/día ante la presencia de efectos adversos, de insuficiencia renal o hepática, de cardiopatía, en ancianos, en menores de 18 años, en pacientes de bajo peso (menos de 50 kg), en diabéticos en tratamiento, y la presencia de contraindicaciones relativas. El tiempo de uso a partir del día "D" es de 8 semanas, si bien no está demostrado que administraciones más prolongadas tengan mayor eficacia terapéutica. El bupropion es un fármaco seguro utilizado bajo supervisión médica. Los efectos adversos más comunes son insomnio (40%), sequedad de boca, cefalea, excitación conductual (parecida a la producida por la fluoxetina) y exantema. En algunos trabajos publicados, hasta un 20% de los pacientes interrumpe el tratamiento por efectos adversos. Stan ha reportado los efectos adversos, los cuales fueron mas significativos comparando con grupos placebo: boca seca (9 ensayos, n = 4,885, OR 1.90, 95% CI, 1.50–2.42, P =< 0.0001); insomnio (10 ensayos, n = 4,775, OR 2.02, 95% CI, 1.53–2.68, P =< 0.0001); y constipación 32 // EDITORIAL SCIENS

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