Enfermedad cardiovascular y depresión:
¿concurrencia o concausa?
farmacología
farmacología cardiovascular 47 | Marzode2020 En su conjunto, llegaba a ser tan alto como algunos factores de riesgo “clásicos” como la hipertensión arterial (8, 9). Tal es el impacto de la depresión en los enfermos cardiovasculares, que en conjunto el Colegio Americano de Cardiólogos y la Asociación Americana del Corazón (ACC/ AHA) han recomendado en varias guías específicas detectar y tratar activamente la depresión en pacientes con enfermedad cardiovascular (10, 11). Por otro lado, como se señalaba en la introducción, se ha demostrado una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular en los pacientes con depresión y por lo tanto, algo similar sería aconsejable desde el punto de vista de las sociedades de Psiquiatría respecto a un alerta a los miembros del equipo de salud de esa área y medidas de diagnóstico y prevención cardiovascular en pacientes psiquiátricos, fundamentalmente en aquellos con personalidad proclive a la depresión, indicadores diagnósticos o con el cuadro dedepresión ya instalado. Respecto a los factores de riesgo psicosociales podría hacerse una analogía con el continuo cardiovascular y desde las etapas incipientes con determinados rasgos de la personalidad, se desarrollan alteraciones de la misma, limítrofes con la patología (por ejemplo las fobias), que conducen luego a estrés y ansiedad patológicos y finalmente, la depresión (Figura 1). Esta descripción es meramente didáctica y no implica una dirección evolutiva única y que no puedan coexistir o la exclusión de una situación por otra sin embargo habría múltiples puntos de contacto entre este continuo de factores psicosociales y patología psiquiátrica y el continuo cardiovascular (12). En lo descripto anteriormente, se deduce o que ambas situaciones mórbidas deberían tener mecanismos fisiopatológicos comunes o algunos de los mecanismos involucrados en ellas se potencian para agravar la evolución de los pacientes que las padecen. Fisiopatología - Red alostática y carga alostática La depresión y la enfermedad cardiovascular comparten mecanismos fisiopatológicos comunes que están involucrados desde los factores de riesgo (la prevalencia de estos y de conductas adictivas es más alta en pacientes deprimidos) y el desarrollo de la enfermedad (mecanismos neurohormonales y alteraciones hemorreológicas) hasta los determinantes de la evolución (pobre adherencia a medidas preventivas y al trata- Figura 1 Continuo de la patología psiquiátrica (esquemáticamente) que permite visualizar los diferentes niveles de patología y como constituye un factor de riesgo psicosocial en diferentes puntos de interacción con la enfermedad cardiovascular, que también es representada en un continuo que podría ser superimpuesto, desde los factores de riesgo a la aparición de eventos o síntomas y la enfermedad terminal y la muerte. Gráfico 2 Adaptado de cita 12. EDITORIAL SCIENS // 5
miento), la calidad de vida (aislamiento, pérdida de la energía vital y falta de propósito en la vida) e incluso, de la muerte de estos pacientes. Estos mecanismos son la disfunción autonómica, la alteración del eje hipotálamo - hipófiso-suprarrenal, disfunción del sistema inmune (inmunidad alterada / inflamación), disfunción vascular (disfunción endotelial entre otras) y alteraciones hemorreológicas (principalmente alteraciones en el número y función plaquetaria). Incluso en ambas patologías, se ha Gráfico 3 Adaptado de B. S. McEwen (2006). descripto activación secundaria, en diferentes situaciones clínicas, del sistema renina angiotensina. Estos factores han sido claramente estudiados en el desarrollo de la enfermedad aterosclerótica cardiovascular y son determinantes mayores de sus complicaciones y evolución. Tanto el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, como el sistema nervioso autónomo y el sistema inmuno-inflamatorio están involucrados en un suprasistema que se conoce como red alostática y que se interconecta y modula respuestas coordinadas frente a las diferentes contingencias y situaciones estresoras que en mayor o menor grado enfrenta un sujeto. La alostasis es el proceso que permite enfrentar las situaciones dedesbalance (dentro del rango fisiológico o no) y recuperar el equilibrio (homeostasis) a través de los mecanismos antes descriptos. Cuando la recuperación de la homeostasis no se consigue, estos mecanismos se desbalancean y producen lo que se denomina carga alostática (13). Por ejemplo, frente al estrés crónico la activación simpática, el aumento del cortisol, las alteraciones inmuno-inflamatorias, vasculares y hemorreológicas se mantienen en el tiempo, y al no llegar a restaurar el equilibrio o una modulación adecuada del sistema, como consecuencia, se producen el síndrome metabólico o la enfermedad aterosclerótica, a largo plazo. Estos son esclarecedores ejemplos de carga alostática, es decir, una combinación de noxas y respuestas compensatorias crónicas de cuya interacción desbalanceada, devienen mecanismos patológicos. Otro buen ejemplo, es el de la hipertrofia cardíaca o vascular, que frente a la sobrecarga de presión, si es persistente se pasa de remodelado compensador de la pared cardíaca o vascular que reduce el estrés parietal a hipertrofia patológica (con engrosamiento de la pared, aumento de la fibrosis y del Gráfico 4 Adaptado de Silver MA. Cleveland Clinic Journalof Medicine; 2010; 77 (1). 6 // EDITORIAL SCIENS
