Psicosis lúpica versus psicosis corticoidea en el Lupus Eritematoso Sistémico
Psicofarmacología 8:48, Febrero2008 Autoanticuerpos anti células endoteliales (AECA) Constituyen un grupo heterogéneo de anticuerpos que reaccionan contra diferentes antígenos presentes en las células endoteliales. Un estudio reciente, realizado para investigar la correlación entre manifestaciones psiquiátricas de LES (46), demostró la asociación significativa entre la presencia de AECA y de compromiso psiquiátrico en pacientes con LES. En concordancia con estudios previos (48, 49, 50), el estudio referido encontró correlación significativa entre la reactividad positiva para AECA y los anticuerpos anti DNA en pacientes con LES. Esta correlación sólo fue detectada en aquellos pacientes con trastornos afectivos y con psicosis. Proteína de neurofilamento (NFL) y proteína ácida fibrilar glial (GFAP) Anormalidades inespecíficas pueden hallarse en el LCR de 33% de los pacientes con manifestaciones neuropsiquiátricas por LES (pleocitosis y aumento de proteínas) (44, 43). Un estudio reciente (43, 45) remarca alteraciones más específicas de daño celular como los niveles elevados de NFL en LCR, los cuales reflejan daño neuronal y específicamente axonal. Es así que se pudo encontrar un aumento de estos niveles en los pacientes con LES y manifestaciones neuropsiquiátricas en comparación al grupo constituido por controles sanos y por pacientes con LES pero sin manifestaciones neuropsiquiátricas (sensibilidad 74%, especificidad 65%). De la misma manera, el nivel en LCR de GFAP (indicador de astrogliosis y tejido cicatrizal) se encontraba aumentado en la misma población de pacientes (sensibilidad 48%, especificidad 87%). La concentración de ambos marcadores se redujo luego de tratamiento exitoso de varias de las manifestaciones neuropsiquiátricas con ciclofosfamida (43). Tratamiento de la Psicosis Lúpica Una vez establecido el diagnóstico de Lupus Neuropsiquiátrico y excluidas otras etiologías como causantes del evento, el primer paso en el manejo del paciente corresponde a la identificación y tratamiento de los posibles factores agravantes como hipertensión arterial, infecciones y alteraciones metabólicas (43, 50). Evidencias avaladas por reportes de casos, series retrospectivas y opiniones de expertos, sugieren que el tratamiento sintomático, la terapia inmunosupresora y la terapia anticoagulante son las mejores estrategias (43). La elección de cada una dependerá de la clínica individual del paciente, de su severidad y del mecanismo patológico interviniente (50). Los cuadros leves pueden manejarse en forma sintomática, siendo los antipsicóticos más utilizados en distintos ensayos, el haloperidol, la clorpromazina y la risperidona en forma aguda y en una dosis similar a la utilizada en pacientes psiquiátricos sin LES (50). En los cuadros severos, al tratamiento sintomático de las manifestaciones psiquiátricas deberá sumarse el manejo de la patología de base, el cual dependerá de la fisiopatogenia involucrada. Así cobra relevancia significativa la diferenciación entre manifestaciones trombóticas de no trombóticas (65). Las manifestaciones focales, generalmente trombóticas y asociadas a anticuerpos antifosfolipídicos, presentan como primera elección la terapia anticoagulante (heparina en fase aguda y warfarina para el mantenimiento) (50, 51). Las formas difusas, o no trombóticas, donde también se engloban las formas severas de psicosis, se requiere sumar al tratamiento sintomático altas dosis de corticoesteroides (prednisona 1-2 mg/kg/día vía oral en forma aguda y metilprednisolona 0,5-1g/d intravenoso por 3 días) (50). En caso de refractariedad (3 a 5 días de corticoesteroides sin respuesta), se utilizan pulsos intravenosos de ciclofosfamida (51). Finalmente, la combinación de pulsos de ciclofosfamida con ciclos de metilprednisolona ha demostrado mayor eficacia terapéutica sin mayor toxicidad (66). También se ha descrito la utilización de metrotexate y dexametasona intratecal, plasmaféresis, iloprost y azatioprina, aunque merecen de nuevos estudios que confirmen su utilidad (50). Si se establece el diagnóstico de psicosis inducida por corticoesteroides, diversos estudios describen la respuesta exitosa a la disminución o retiro de los esteroides y la administración en forma aguda de ácido valproico, neurolépticos o antipsicóticos atípicos (risperidona) (52, 53, 54, 55). Conclusiones Las manifestaciones neuropsiquiátricas en el LES se presentan en un alto porcentaje de los pacientes. En el caso particular de la psicosis lúpica, desde la psiquiatría se requiere realizar un diagnóstico diferencial, en primer lugar descartando una enfermedad psiquiátrica primaria y en segundo lugar determinando si ésta sintomatología es propia de la enfermedad de base o se trata de un efecto adverso del tratamiento corticoide muchas veces empleado en la terapéutica del LES. En relación a los corticoides es importante descartar si el paciente presenta hipoalbuminemia, ya que ésta alteración de laboratorio puede aumentar la incidencia de efectos adversos psiquiátricos que de por sí pueden generar estos fármacos. Existen múltiples mecanismos fisiopatogénicos que explicarían la aparición de los síntomas psicóticos en el LES, y se han investigado diversos marcadores serológicos apuntando a identificar a los pacientes con predisposición a presentar lupus neuropsiquiátrico, facilitándose así el diagnóstico diferencial. En cuanto al tratamiento de la psicosis lúpica es posible manejarla en forma sintomática utilizando antipsicóticos como el haloperidol y la risperidona en igual dosis que la utilizada en las patologías psiquiátricas primarias pero por un periodo limitado de tiempo. En el caso de tratarse de una psicosis corticoidea se establece que la disminución de la dosis de estos fármacos, de ser posible, es fundamental para la resolución del cuadro, pudiéndose agregar también antipsicóticos como tratamiento sintomático. Referencias Bibliográficas 1. Bevra Hannahs Hahn. Lupus Eritematoso Sistémico. En: Harrison. Principios de medicina interna. Mac Graw Hill, España 1998. p. 2128-35. 2. Shmerling R. Autoantibodies in Systemic Lupus Erythematosus-There before you know it. N Engl J of Med 2003;16(349):1499-1500. 3. McCune WJ, Golbus J. Neuropsychiatric lupus. Rheum Dis Clin North Am 1988;14(1):149–67. 4. The American College of Rheumatology nomenclature, case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum 1999;42(4):599–608. 5. Nived O, Sturfelt G, Liang M, De Pablo P. The ACR nomenclature for CNS lupus revisited. Lupus 2003;12(12):872–6. 6. Singer J, Denburg JA. The Ad Hoc Neuropsychiatric Lupus Workshop Group. Diagnostic criteria for neuropsychiatric systemic lupus erythematosus: the results of a consensus meeting. J Rheumatol 1990;17(10):1397– 402. 7. Chau SY, Mok CC. Factors predictive of corticosteroid psychosis in patients with systemic lupus erythematosus. Neurology 2003;61(1): 104-7. 8. Harbeck RJ, Hoffman AA, Hoffman SA, Shucard DW. Cerebrospinal fluid and the choroid plexus during acute immune complex disease. Clin Immunol Immunopathol 1979;13(4):13–25. 9. Alcocer-Varela J, Aleman-Hoey D, Alarcon-Segovia D. Interleukin-1 and interleukin-6 activities are increased in the cerebrospinal fluid of patients with CNS lupus erythematosus and correlate with local late T-cell activation marker. Lupus 1992;1(2):111–7. 10. Kurki P, Helve T, Dahl D, Virtanen I. Neurofilament antibodies in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1986;13(1):69–73. 11. Asherson RA, Khamashta MA, Gil A, Vazquez JJ, Chan O, Baguley ER, et al. Cerebrovascular disease and antiphospholipid antibodies in systemic lupus erythematosus, lupus-like disease, and the primary antiphospholipid syndrome. Am J Med 1989;86(4): 391–9. EDITORIAL SCIENS // 31
Laura Scévola, Estefanía Calvet, Valeria Stella, Julia Teitelbaum, María Marletta, Miguel Vallejos 12. Fields RA, Sibbitt WL, Toubbeh H, Bankhurst AD. Neuropsychiatric lupus erythematosus, cerebral infarctions, and anticardiolipin antibodies. Ann Rheum Dis 1990;49(2) 114–7. 13. Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales, Editorial Masson 1995. 14. Karassa FB, Ioannidis JPA, Touloumi G, Boki K, Moutsopoulos HM. Risk factors for central nervous system involment in systemic lupus erythematosus. QJM 2000;93(3):169-74. 15. Lopez-Medrano F, Cervera R, Trejo O, Font J, Ingelmo M. Steroid induced psychosis in systemic lupus erythematosus: a possible role of serum albumin level. Ann Rheum Dis 2002;61(6):562-3. 16. Sato T, Uchiumi T, Ozawa T, Kikuchi M, Nakano M, Kominami R, et al. Autoantibodies against ribosomal proteins found with high frequency in patients with systemic lupus erythematosus with active disease. J Rheumatol 1991;18(11):1681-4. 17. Nojima Y, Minota S, Yamada A, Takaku F, Aotsuka S, Yokohari R. Correlation of antibodies to ribosomal P protein with psychosis in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 1992;51(9):1053-5. 18. Teh LS, Isenberg DA. Antiribosomal P protein antibodies in systemic lupus erythematosus. A reappraisal. Arthritis Rheum 1994;37(3):307-15. 19. Arnett FC, Reveille JD, Moutsopoulos HM, Georgescu L, Elkon KB. Ribosomal P autoantibodies in systemic lupus erythematosus. Frequencies in different ethnic groups and clinical and immunogenetic associations. Arthritis Rheum 1996;39(11):1833- 9. 20. Teh LS, Doherty DG, Williams BD. HLA-DRB genes and antiribosomal P antibodies in systemic lupus erythematosus. Br J Rheumatol 1994;33(12):1125-6. 21. Yoshio T, Masuyama JI, Minota S, Kaneko N, Iwamoto M, Okazaki H, et al. A close temporal relationship of liver disease to antiribosomal P0 protein antibodies and central nervous system disease in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1998;25(4):681-8. 22. Arnett FC, Reveille JD, Moutsopoulos HM, Georgescu L, Elkon KB. Ribosomal P autoantibodies in systemic lupus erythematosus. Frequencies in different ethnic groups and clinical and immunogenetic association. Arthritis Rheum 1996;39(11):1833–9. 23. Derksen RHWM, van Dam AP, Gmelig Meyling FHJ, Bijlsma JWJ, Smeenk RJT. A prospective study of antiribosomal P proteins in two cases of familial lupus and recurrent psychosis. Ann Rheum Dis 1990;49(10):779 –82. 24. Schneebaum AB, Singleton JD, West SG, Blodgett JK, Allen LG, Cheronis JC, et al. Association of psychiatric manifestation with antibodies to ribosomal P proteins in systemic lupus erythematosus. Am J Med 1991;90(1): 54–62. 25. Van Dam A, Nossent H, de Jong J, Meilof J, ter Borg EJ, Swaak T, et al. Diagnostic value of antibodies against ribosomal phosphoproteins. A cross sectional and longitudinal study. J Rheumatol 1991;18(7):1026–34. 26. Teh LS, Hay EM, Amos N, Black D, Huddy A, Creed F, et al. Anti-P antibodies are associated with psychiatric and focal cerebral disorders in patients with systemic lupus erythematosus. Br J Rheumatol 1993;32(4):287–90. 27. Yoshio T, Masuyama J-I, Ikeda M, Tamai K, Hachiya T, Emori T, et al. Quantification of antiribosomal P0 protein antibodies by ELISA with recombinant P0 fusion protein and their association with central nervous system disease in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1995;22(9):1681–7. 28. West SG, Emlen W, Wener MH, Kotzin BL. Neuropsychiatric lupus erythematosus: a 10-year prospective study on the value of diagnostic tests. Am J Med 1995;99(2):153–62. 29. Watanabe T, Sato T, Uchiumi T, Arakawa M. Neuropsychiatric manifestation in patients with systemic lupus erythematosus: diagnostic and predictive value of longitudinal examination of anti-ribosomal P antibody. Lupus 1996;5(3): 178–83. 30. Press J, Palayew K, Laxer RM, Elkon K, Eddy A, Rakoff D, et al. Antiribosomal p antibodies in pediatric patients with systemic lupus erythematosus and psychosis. Arthritis Rheum 1996;39(4):671–6. 31. Isshi K, Hirohata S. Association of antiribosomal P protein antibodies with neuropsychiatric systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1996;39(9):1483–90. 32. Tzioufas AG, Tzortzakis NG, Panou-Pomonis E, Boki KA, Sakarellos-Daitsiotis M, Sakarellos C et al. The clinical relevance of antibodies to ribosomal-P common epitope in two targeted systemic lupus erythematosus populations: a large cohort of consecutive patients and patients with active central nervous system disease. Ann Rheum Dis 2000;59(2):99–104. 33. Iverson GL. Are antibodies to ribosomal P proteins a clinically useful predictor of neuropsychiatric manifestations in patients with systemic lupus erythematosus? Lupus 1996;5(6):634–5. 34. Caponi L, Pegoraro S, Di Bartolo V, Rovero P, Revoltella R, Bombardieri S. Autoantibodies directed against ribosomal P proteins: use of a multiple antigen peptide as the coating agent in ELISA. J Immunol Methods 1995;179(2): 193–202. 35. Cuchacovich R, Espinoza LR. Clinical and serological associations of ribosomal P autoantibodies in systemic lupus erythematosus: prospective evaluation in a large cohort of Italian patients. Rheumatology 2003;42(9): 1115-7. 36. Hanly JG, Walsh NM, Fisk JD, Eastwood B, Hong C, Sherwood G, et al. Cognitive impairment and autoantibodies in systemic lupus erythematosus. Br J Rheumatol 1993;32(4): 291–6. 37. Isshi K, Hirohata S. Differential roles of the antiribosomal P antibody and anti-neuronal antibody in the pathogenesis of central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1998; 41(10): 1819–27. 38. Bonfa E, Elkon KB. Clinical and serological associations of the antiribosomal P protein antibody. Arthritis Rheum 1986;29(8):981–5. 39. Bonfa E, Golombek SJ, Kaufman LD, Skelly S, Weissbach H, Brot N, et al. Association between lupus psychosis and anti-ribosomal P-protein antibodies. N Engl J Med 1987;317(5): 265–71. 40. Lijnen HR. Plasmin and matrix metalloproteinases in vascular remodeling. Thromb Haemost 2001;86(1):324 –33. 41. Kalela A, Koivu TA, Sisto T, Kanervisto J, Höyhtyä M, Sillanaukee P , et al. Serum matrix metalloproteinase-9 concentration in angiographically assessed coronary artery disease. Scand J Clin Lab Invest 2002;62(5):337–42. 42. Ainiala H, Hietaharju A, Dastidar P, Loukkola J, Lehtimäki T, Peltola J , et al. Increased serum matrix metalloproteinase 9 levels in systemic lupus erythematosus patients with neuropsychiatric manifestations and brain magnetic resonance imaging abnormalities. Arthritis Rheum 2004;50(3):858 –65. 43. Hanly JG. Neuropsychiatric lupus. Rheum Dis Clin North Am 2005;31(2):273-98. 44. Small P, Mass MF, Kohler PF, Harbeck RJ. Central nervous system involvement in SLE. Diagnostic profile and clinical features. Arthritis Rheum 1977;20(3):869 –78. 45. Trysberg E, Nylen K, Rosengren LE, Tarkowski A. Neuronal and astrocytic damage in systemic lupus erythematosus patients with central nervous system involvement. Arthritis Rheum 2003;48(10):2881–7. 46. Conti F, Alessandri C, Bompane D, Bombardieri M, Spinelli FR, Rusconi AC, et al. Autoantibody profile in systemic lupus erythematosus with psychiatric manifestations: a role for anti-endothelial-cell antibodies. Arthritis Res Ther 2004;6(4):366-72. 47. Chan TM, Yu PM, Tsang KL, Cheng IK. Endothelial cell binding by human polyclonal anti- DNA antibodies: relationship to disease activity and endothelial functional alterations. Clin Exp Immunol 1995;100(3):506-13. 48. Chan TM, Cheng IK: Identification of endothelial cell membrane proteins that bind anti-DNA antibodies from patients with systemic lupus erythematosus by direct or indirect mechanisms. J Autoimmun 1997;10(5):433-9. 49. Moscato S, Pratesi F, Bongiorni F, Scavuzzo MC, Chimenti D, Bombardieri S, et al. Endothelial cell binding by systemic lupus antibodies: functional properties and relationship with anti-DNA activity. J Autoimmun 2002;18(3):231-8. 50. Sanna G, Bertolaccini ML, Mathieu A. Central Nervous System Lupus: a clinical approach to therapy. Lupus 2003;12(12):935-42. 51. Bodani M, Kopelman MD. A psychiatric perspective on the therapy of psychosis in systemic lupus erythematosus. Lupus 2003;12(12):947-9. 52. Sherwood Brown E, Chandler PA. Mood and cognitive changes during systemic corticosteroid therapy: Primary Care Companion. J Clin Psychiatry 2001;3(1):17-21. 53. Ahmad M, Rasul FM. Steroid- induced psychosis treated with haloperidol in a patient with active chronic obstructive pulmonary disease. Am J Emerg Med 1999;17(7):735. 54. Kramer TM, Cottingham EM. Risperidone in the treatment of steroid-induced psychosis. J Child Adolesc Psychopharmacol 1999;9(4): 315-6. 55. DeSilva CC, Nurse MC, Vokey K. Steroid-induced psychosis treated with risperidone. Can J Psychiatry 2002;47(4):388-9. 56. Portela LV, Brenol JC, Walz R, Bianchin M, Tort AB, Canabarro UP, et al. Serum S100B levels in patients with lupus erythematosus: preliminary observation. Clin Diagn Lab Immunol 2002;9(1):164-6. 57. Sibbitt Jr WL, Sibbitt RR, Brooks WM. Neuroimaging in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus [see comments]. Arthritis Rheum 1999;42(10):2026–38. 58. McCune WJ, MacGuire A, Aisen A, Gebarski S, et al. Identification of brain lesions in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus by magnetic resonance scanning. Arthritis Rheum 1988;31(2):159–66. 59. Rovaris M, Viti B, Ciboddo G, Gerevini S, Capra R, Iannucci G, et al. Brain involvement in systemic immune mediated diseases: magnetic resonance and magnetization transfer imaging study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68(2):170–7. 60. Graham JW, Jan W. MRI and the brain in systemic lupus erythematosus. Lupus 2003; 12(12):891–6. 61. Sibbitt Jr WL, Schmidt PJ, Hart BL, Brooks WM, et al. Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) imaging in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2003;30(9):1983–9. 62. Bell CL, Partington C, Robbins M, Graziano F, Turski P, Kornguth S, et al. Magnetic resonance imaging of central nervous system lesions in patients with lupus erythematosus. Correlation with clinical remission and antineurofilament and anticardiolipin antibody titers [see comments]. Arthritis Rheum 1991;34(4): 432 –41. 63. Gonzalez-Crespo MR, Blanco FJ, Ramos A, Ciruelo E, Mateo I, Lopez Pino MA et al. Magnetic resonance im,aging of the brain in systemic lupus erythematosus. Br J Rheumatol 1995;34(11):1055–60. 64. Cauli A, Montaldo C, Peltz MT, Nurchis P, Sanna G, Garau P, et al. Abnormalities of magnetic resonance imaging of the central nervous system in patients with systemic lupus erythematosus correlate with disease severity. Clin Rheumatol 1994;13(4):615– 8. 65. Bodani M and Kopelman MD. A psychiatric perspective on the therapy of psychosis in systemic lupus erythematosus. Lupus 2003; 12(12):947-9. 66. Takada K, Illei GG, Boumpas DT. Cyclofosfamide for the treatment of systemic lupus erythematosus. Lupus 2001;10(3):154-61. 32 // EDITORIAL SCIENS
