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58 - O Bondolfi - Octubre 2009

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Eventos adversos psiquiátricos e interacciones de los antirretrovirales

Psicofarmacología

Psicofarmacología 9:58, Octubre 2009 Interacciones de los ARV con antipsicóticos Olanzapina: se metaboliza por glucuronidación. El ritonavir podría disminuir los niveles de olanzapina (disminución del 53% en el AUC, en voluntarios sanos) (19). Clozapina: con ARV aumentaría el riesgo de convulsiones e hipotensión ortostática (19). Risperidona: es metabolizada por el CYP 2D6. Se han descripto síntomas extrapiramidales con ritonavir (25). Existe el reporte de un caso de síndrome neuroléptico maligno asociado con el uso de risperidona + ritonavir e indinavir (26). Pimozida: los ARV inhibidores del CYP 450 aumentan la cardiotoxicidad por prolongación del intervalo QT. Se desaconseja su uso (19). Interacciones de los ARV con drogas de abuso Alcohol - En agudo, inhibe CYP 2D6 y CYP 2C19. - Crónico, induce CYP 2E1 y CYP 3A4; puede disminuir los niveles plasmáticos de los IP y de los INNTI. - Etanol y abacavir son metabolizados por la alcohol deshidrogenasa. Mc Dowell y colaboradores (2000) comprobaron que el abacavir no altera la concentración en sangre de etanol, aunque el etanol sí aumenta la concentración plasmática del abacavir (incremento de 41% en el AUC) (27). Cocaína Es metabolizada mayormente por el CYP 3A4, generando norcocaína. Los inhibidores (ritonavir) pueden producir sobredosis potencialmente fatales. Los inductores (nevirapina) pueden aumentar la producción de norcocaína, altamente hepatotóxica (18). MDMA (éxtasis) – 3,4 metilendioximetanfetamina Es metabolizada por CYP 2D6, 1A2, 2B6 y 3A4. Henry y Hill (1998) reportaron un caso de muerte por la interacción de MDMA y ritonavir. El paciente presentó taquipnea, taquicardia, hipertermia y convulsiones tonicoclónicas Los estudios post mórtem revelaron niveles de MDMA 10 veces mayores de lo esperado, producidos por inhibición del CYP 2D6, por ritonavir, causa de la sobredosis (28). La anfetamina y la metanfetamina tienen un metabolismo similar a la MDMA. Gamahidroxibutirato (GHB) Es un producto natural del metabolismo del GABA que fue desarrollado como anestésico en 1960. Harrington y colaboradores (1999) reportaron un caso de toxicidad en un paciente tratado con ritonavir y saquinavir, aun con pequeñas dosis de GHB y MDMA, debido a la inhibición del CYP 450 por los ARV (29). Ketamina Es un derivado de la fenciclidina, también desarrollado como anestésico. Se metaboliza por el CYP 2B6 (18). LSD (ácido lisérgico) Su metabolismo no es totalmente conocido. Hay evidencia de participación microsomal hepática (en estudios in vitro) (18). PCP (polvo de ángel) = fenciclidina Su metabolismo sería mediado por CYP 3A4: es probable que los pacientes que reciben potentes inhibidores (ritonavir) tengan un riesgo elevado de toxicidad al consumir PCP. Algunos estudios sugieren que PCP inhibe CYP 2B6 in vitro (30). Efavirenz y nevirapina son sustratos de CYP 2B6 = la coadministración podría elevar sus niveles plasmáticos. Marihuana (THC) Sería metabolizada en parte por CYP 3A4 y CYP 2C9. Algunos estudios informan no encontrar cambios significativos en los niveles de plasma de los ARV en aquellos pacientes que consumen marihuana (31, 32). Pero, los potentes inhibidores del CYP 3A4 podrían aumentar el efecto y la duración de la acción del THC (33). Opiáceos Metadona: se han descripto casos de síndrome de abstinencia en pacientes medicados con ritonavir, nevirapina y efavirenz, por su potente inducción sobre las isoformas del CYP 3A4 y el CYP 2C9 (34, 35). Heroína: es metabolizada por esterasas plasmáticas y hepáticas. Morfina: es metabolizada por UDPGT. Codeína: es metabolizada por UDPGT; también, en menor grado por CYP 2D6 y CYP 3A4. Ritonavir: es inductor de la UDPGT, podría haber interacciones con morfina y codeína (18). Interacciones de los ARV con el Hypericum perforatum (hipérico, hierba de San Juan) El Hypericum perforatum es un compuesto de origen vegetal, cuyos extractos contienen varios componentes farmacológicamente activos, que suelen utilizarse como tratamiento de las alteraciones del sueño, la depresión y la ansiedad. Tradicionalmente se la considera una terapia segura (36). Sin embargo, el uso conjunto de ARV e hipérico puede afectar la actividad antiviral por la acción inductora de la planta medicinal. Piscitelli y colaboradores (2000) describieron una reducción del 57% en el AUC del indinavir, debido al efecto inductor de la hierba de San Juan sobre el CYP 3A4 y la glicoproteína P (37). Debido a este riesgo potencial de interacción con los inhibidores de proteasa, y también con los inhibidores no análogos de nucleósidos de la transcriptasa inversa, se desaconseja su utilización. Conclusiones Un número creciente de personas convive con el virus VIH; la patología se ha tornado crónica con el advenimiento de la terapia antirretroviral y existen extraordinarios avances en esta área terapéutica, que han mejorado el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes. Debido a la necesidad de tratamientos prolongados, con múltiples fármacos, es importante conocer sobre sus interacciones y posibles eventos adversos: - Algunos ARV pueden producir síntomas psiquiátricos, a veces graves, que ceden con la supresión del fármaco. - En el caso de las benzodiazepinas existen interacciones de riesgo con midazolam y triazolam. Si es necesario, utilizar lorazepam. - Los IRSS se pueden utilizar. Pero resulta conveniente monitorizar la posible disminución de la acción con paroxetina o EDITORIAL SCIENS // 21

Dra. Olga Bondolfi sertralina. - Con tricíclicos existen interacciones por inhibición del CYP 2B6. Es aconsejable reducir la dosis en un 50%. - Con estabilizadores del ánimo: existen interacciones con carbamazepina, lamotrigina y ácido valproico, por diferentes mecanismos. - Con antipsicóticos: existe riesgo de interacciones con risperidona. Utilizar bajas dosis, debido a la especial vulnerabilidad de estos pacientes, por los efectos de la infección VIH en el SNC, especialmente en el área subcortical. - Evitar la utilización de clozapina y pimozida. - En pacientes que utilizan drogas de abuso puede haber interacciones graves. Referencias bibliográficas 1. Goodman & Gilman. Capítulo 51: Antimicrobianos, Antirretrovirales. En: Hardman Joel G, Limbird Lee E. Editores. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 10ª Edición. México. Mc Graw Hill Interamericana, 2003. pag: 1365-1390. 2. Alciati A, Fusi A, D’Arminio Monforte A, Coen M, Ferri A, Mellado C. 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