Dr. Alberto S. Ekboir Introducción El heterogéneo conjunto de las conductas suicidas (CS), es decir, las conductas que tienden a causar la muerte del propio sujeto incluyendo el suicidio consumado, impacta no solamente como tragedia personal y familiar sino también como grave hecho social. Este impacto se amplifica sobremanera si el suicida, exitoso o no, es un joven, dado que utiliza su autonomía en desarrollo para arrasar su proyecto vital. Además, el suicidio puede interpretarse como un ataque contra los vínculos familiares y los lazos sociales que, en otras condiciones, darían sostén y significado a su vida. Tiene importancia sanitaria ya que en el transcurso del año 2000, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que alrededor de un millón personas habían cometido suicidio, excluyendo los intentos. Para 2005, se describió que el 1,4% de muertes en todo el mundo se debían al suicidio, estimándose como la octava causa de mortalidad en todos los grupos etáreos (1). En Francia, por ejemplo, las CS, que incluyen tanto las tentativas como los suicidios consumados, son responsables de 11.000 casos anuales (2). Por lo tanto, se trata de un problema mayor de salud pública dado que, luego de los accidentes viales y/o hechos violentos, es la segunda (2) o tercera (3) causa de muerte en la población joven comprendida entre los 15 y 44 años. Al hacer un recorte epidemiológico, puede observarse que los decesos por suicidio en adolescentes entre los 15 y 19 años se ubican entre los 7.7 y 8.2/100.000 habitantes, dato que contrasta con el 1.5 hallado en niños y púberes entre 10 y 14 años (4). Por lo tanto, la adolescencia, que es el período más sano del ciclo vital humano, sería también el de mayor riesgo. Para 2003, en los EE.UU., la tasa de suicidio ajustada por edades entre los 15 a 24 años fue de 9.5 por cada 100.000, contrastando con la de 10.5 por cada 100.000 para todas las edades. En cambio, la tasa para la franja 5-14 años fue de 0.6 por cada 100.000 habitantes (5). Con relación al género, hay un claro predominio masculino en relación 4:1 respecto de las mujeres (4). Según Serfaty y colaboradores (3), en la Argentina, las tasas de muerte por suicidio entre 1991 y 2000 se incrementaron de 1.5/100.000 al 6.1/100.000; en el mismo período, en el grupo de 10 a 14 años, se registró una tasa de 0.7/100.000 para 1991 que se incrementó a 1.2/100.000 en 2000. En cambio, en el grupo de 15 a 19 años de edad, fue de 1.8 a 7.4, es decir, seis veces mayor. En el grupo de 20 a 24 años, la tasa por cada cien mil habitantes varió entre 2.2 a 9.7 para 1999 y 2000, respectivamente. También aquí hay un neto predominio masculino: 2:1 hasta 5:1. Actualmente, hay consenso de que, tanto en la población general como en la adolescente en particular, el suicidio está relacionado con una patología mental grave que lo antecede, que en general, es un trastorno del humor o del control impulsivo. Es así como Marttunen y colaboradores (6) demostraron, en un estudio retrospectivo sobre 53 suicidios de adolescentes de entre 13 y 19 años, que había un trastorno mental diagnosticable en el 98% de los casos: 51% de depresión, 26% de alcoholismo y 21% de trastornos de adaptación. Por otro lado, las CS condensan un conjunto de características propias de la adolescencia: la importancia del pasaje al acto y de la impulsividad, los cuestionamientos acerca de la vida y la muerte, la depresión, el control de la auto y la heteroagresividad. Puede decirse, entonces, que los fenómenos subyacentes en las CS son un conjunto complejo, multideterminado y multifactorial, e incluyen, según el nivel de análisis, aspectos sociales, familiares e individuales. Desde los trabajos de Asberg y colaboradores (7) han surgido muchos datos de orden biológico que permiten una mejor comprensión de la fisiopatología de las CS. Los modelos que articulan la vulnerabilidad con factores generadores de estrés, sugeridos por la clínica, están adquiriendo creciente fundamento científico. Los rasgos de personalidad observables que aluden a la vulnerabilidad son la impulsividad agresiva, el pesimismo y la desesperación, además de los antecedentes personales y familiares. Esta vulnerabilidad, de origen genético, da lugar a varios fenotipos y requiere de condiciones ambientales adecuadas para su expresión, y está relacionada con una disfunción del sistema serotonérgico central, especialmente en la corteza orbitofrontal (COF) y la corteza prefrontal ventromedial (CPFVM), lo que ocasiona déficits cognitivos y desregulación emocional (7, 8). Además, existe suficiente evidencia para postular algunos endofenotipos en los cuales se relaciona la neuroticidad con variantes alélicas del transportador de serotonina (5-HTT), especialmente su variante “s” (short o corta) (9). Las técnicas de análisis por microarreglos del transcriptoma dan consistencia al modelo serotonérgico y, además, permiten sugerir otros genes candidatos para la vulnerabilidad suicida (10). Con respecto a marcadores indirectos, hay datos orientadores que sugieren alguna correlación entre la vulnerabilidad suicida y la tasa de colesterol circulante (11). Desde el punto de vista evolutivo, hay datos disponibles para sugerir que la maduración del SNC en el adolescente, tanto normal como patológico, se caracteriza por cierto desarrollo tardío de algunos sectores cerebrales, como la corteza prefrontal (CPF) o la COF, en relación a otros, especialmente áreas límbicas, lo que explicaría, en parte, cierta propensión a las conductas impulsivas o de riesgo (12, 13). Los datos mencionados permiten sospechar que podría existir una población joven en la que confluyan factores de riesgo familiares, sociales y biológicos, tanto madurativos como de vulnerabilidad genética. Esta confluencia podría determinar una población de riesgo y, al estudiarla, quizás fuese posible determinar algunos factores e indicadores que la caractericen. Los objetivos de este artículo son recorrer algunos conceptos como la vulnerabilidad, la reactividad al estrés y, por último, el desarrollo cerebral en el adolescente. Vulnerabilidad a las CS El concepto de vulnerabilidad se apoya en los rasgos de personalidad relacionados con la impulsividad agresiva, la cólera y la violencia. También se incluyen los antecedentes individuales, especialmente el tipo y la forma de la CS, así como su frecuencia. Por ejemplo, un antecedente significativo es una tentativa reciente, dentro de los dos años anteriores, y también el tipo y la forma, ya sea con armas de fuego, intoxicaciones, etcétera (14). Por último, se encuentran los antecedentes familiares de CS, especialmente los relacionados con maltrato infantil (15), antecedentes de traumatismo craneano y afecciones neurológicas. 1. Disfunción del sistema serotonérgico central La búsqueda de marcadores biológicos de la depresión ha llevado a la observación de que la disfunción del sistema serotonér- EDITORIAL SCIENS // 28
Psicofarmacología 9:59, Noviembre2009 gico central podría ser específica de ciertos tipos de depresión, caracterizadas por una desregulación en el manejo de la ansiedad y de la agresividad. Por ello es importante conocer que este mediador, la serotonina también conocido como 5-hidroxitriptamina (5-HT), se sintetiza a partir de un aminoácido esencial, el triptófano (L-Tryptophan), como se muestra en la figura de la derecha. Éste aminoácido es sustrato de una enzima, la triptófano hidroxilasa (TPH) que lo transforma en el 5-hidroxitriptófano (5-HTP). Este, a su vez, es sustrato de otra enzima, la 5-hidroxitriptófano decarboxilasa, que lo transforma en la serotonina o 5-HT. Finalmente ésta es sustrato, a su vez, de la enzima monoaminooxidasa (MAO) quien la transforma en su metabolito, el ácido 5-hidroxi-indol acético (5- HIAA). Conociendo esta información podemos intuir que la reducción de la oferta del aminoácido esencial TP o la disminución de su metabolito implican un descenso del neurotransmisor. Así, el aumento de la oferta del aminoácido triptófano o la inhibición específica de la enzima MAO pueden incrementar la cantidad de serotonina. La tasa en el líquido cefalorraquídeo (LCR) del principal metabolito de la serotonina (5HT), el ácido 5-hidroxi-indol acético (5-HIAA), considerada representativa de las tasas intracerebrales (16), cae en los pacientes deprimidos con CS en relación a pacientes deprimidos sin ellas (17). Esta disfunción se nota cuando las tentativas han sido violentas y/o letales (6, 18). Numerosos estudios demuestran la correlación entre la disminución de la actividad serotonérgica central y los comportamientos violentos e impulsivos, la irritabilidad, la hostilidad y las conductas antisociales, que son rasgos psicopatológicos de vulnerabilidad suicida (19). Algunos autores proponen que los bajos niveles de 5-HIAA podrían ser indicadores de posibles tentativas de suicidio o de actos impulsivos auto o heteroagresivos (20). Los estudios por depleción de triptófano también dan indicios de la relación entre CS, agresión y el sistema serotonérgico central FIGURA 1 (21); los datos obtenidos sugieren que el receptor 5-HT1A estaría involucrado (22). Así, una depleción rápida de la 5-HT cerebral causa en sujetos deprimidos en remisión, con antecedentes de CS, un incremento de la impulsividad y de la ansiedad; en contraste, no se verifica este resultado en el grupo control (23, 24). Los resultados con pruebas de estimulación farmacológica con agonistas serotonérgicos sugieren la participación del receptor 5- HT1A, ya citado, y del 5-HT2C (25). Los estudios con plaquetas se consideran un modelo válido y representativo, dado que comparten muchas características comunes con las neuronas serotonérgicas. Según Saiz Martínez y colaboradores (26), los estudios más frecuentes con plaquetas para analizar los cambios en la actividad serotonérgicas comprenden cinco tipos: la concentración de 5-HT plaquetaria, los mecanismos plaquetarios de captación de 5-HT, la densidad de receptores, la actividad de la monoaminooxidasa (MAO) y los estudios de radioligandos con 3H-imipramina y 3H-paroxetina. Así, la concentración plaquetaria de 5-HT no parece buena indicadora, dado que si bien estaba disminuida en pacientes depresivos, no guardaba una correlación significativa en pacientes con historia de CS. En cambio, se encontró un aumento significativo de receptores 5-HT2A plaquetarios y este incremento guardaba correlación con la letalidad de los actos suicidas (27), lo que coincide con los hallazgos de Pandey (25) en los que se indica un aumento de receptores 5-HT2A plaquetarios en pacientes con CS, independientemente del diagnóstico psiquiátrico. Los estudios post mórtem con cerebros de suicidas permitieron observar: una reducción del turn over de 5-HT y de su metabolito 5-HIAA, un posible aumento de densidad de ciertas poblaciones neuronales serotonérgicas y una disminución del número de transportadores de 5-HT, y un incremento, quizás compensatorio, de receptores postsinápticos 5-HT1A, 5-HT2A y 5-HT2C en la corteza prefrontal y el tronco cerebral (27, 28, 29, 30). Hay datos que sugieren que la caída de 5-HT no estaría relacionada exclusivamente con anomalías neuronales sino también gliales. En efecto, en pacientes con trastorno depresivo mayor, se ha observado una pérdida masiva de oligodendrocitos y mielina en el lóbulo temporal. La caída se relaciona con una disminución de hasta tres veces comparada con los valores control de la expresión de genes de oligodendrocitos. Esta caída podría relacionarse con la disminución de los valores de 5-HT, pues los oligodendrocitos expresan altos valores de DOPA decarboxilasa, enzima de síntesis de la serotonina (31,32). La convergencia de anomalías en la corteza prefrontal ventromedial sería característica para las CS, independientemente de la depresión y podría sugerir un papel clave para esta región cerebral en la vulnerabilidad suicida (33). 2. Vulnerabilidad genética específica y riesgo familiar Según Baldessarini y colaboradores (34), en un metaanálisis sobre 21 trabajos realizados con una población total de 25.000, entre pacientes suicidas y sus familiares, el riesgo de CS casi se triplica (para ser exactos: 2.86) respecto de la población general. Hay indicios (3), tanto en niños adoptados como en gemelos univitelinos, que sugieren la existencia de un factor de vulnerabilidad genética a las CS. Las CS, como todas las conductas humanas, son el producto de la interacción entre genética y ambiente. Así, los estudios de EDITORIAL SCIENS // 29
