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59 - SA Alvano y col. - Noviembre 2009

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Farmacoterapia y psicoterapias en los trastornos de ansiedad y depresivos: aspectos neurobiológicos y resultados clínicos. Segunda parte

Dr. Sebastián A.

Dr. Sebastián A. Alvano, Dra. Mariana C. Moncaut, Dr. Luis María Zieher ciones ejecutivas; en cambio la CPF ventral –CPFV– especialmente la COF interviene en la WM brindando la información emocional. Pero es la CPF lateral –CPFL–, filogenéticamente más nueva, ya que solamente está presente en los primates, la mayor región implicada en la WM. Su desarrollo confiene una característica única a la cognición de los animales superiores, ya que permite la integración con diferentes funciones envueltas en áreas mediales y ventrales. Por ejemplo, animales inferiores, como las ratas, pueden emplear almacenamientos temporarios, en especial sobre información emocionalmente relevante, y también pueden focalizar la atención en determinados estímulos, pero están más limitados que los primates para categorizar el mundo, discriminar entre diferentes estímulos y eventos, relacionar o asociar una cosa con otra on line, y usar el resultado de ese análisis cognitivo para guiar la resolución del problema y la decisión que conviene tomar (22). La idea de que el lenguaje embellece la WM, y hace la conciencia humana única, tiene alguna relación con la noción de Michael Gazzaniga, quien fue el tutor de la tesis doctoral de LeDoux, y autor del libro El pasado de la mente. La esencia de la teoría interpretativa de Gazzaniga es que nuestro conocimiento consciente de quiénes somos depende de la interpretación lingüística que hacemos de nuestras experiencias previas. Hecho que está relacionado con la noción de una narrativa o conciencia construida de sí mismo. De esta manera, la emoción desempeñar un importante papel en la teoría de la conciencia de Gazzaniga y, a su vez, la conciencia, en la forma de WM, está fuertemente implicada en el procesamiento emocional, especialmente en la toma de conciencia o en los sentimientos (22, 31). La memoria episódica o autobiográfica, que forma parte de la memoria explícita o declarativa, junto con la memoria semántica, también está íntimamente relacionada con la toma de conciencia de sí mismo, la WM y la CPF (22, 25, 30). Como ya se dijo, la memoria declarativa, consciente, se altera claramente con las lesiones del hipocampo, el parahipocampo y/o las cortezas de asociación. Dentro de estas últimas, el daño de la CPF en humanos provoca una alteración clara de la recuperación consciente de la memoria episódica, además de la de otras memorias de largo plazo. La CPF es activada durante la recuperación de la memoria episódica e interviene conjuntamente con el hipocampo y el parahipocampo en su formación (22, 25, 30). Estos hallazgos sugieren que, para tener una memoria explícita consciente, además de no tener dañadas las áreas involucradas, se requiere de dos condiciones: 1- se debe haber sido consciente de la información en el momento de la experiencia original; lo cual significa que la experiencia ha sido representada en la WM en el momento que esta ocurrió, y 2- durante la recuperación se debe transferir la información del circuito cortical almacenado a la WM (22, 29). A su vez, la evocación de un recuerdo consolidado puede hacer que este vuelva a un estado lábil, similar al de la memoria a corto plazo, en el cual pueda ser modificado, robustecido, cambiado e, incluso, hasta borrado. Una vez que se produce la evocación, dos procesos compiten entre sí, tendiendo a la extinción, y a la reconsolidación proceso por el cual se reformula, de alguna manera, la memoria. De esta manera, el recuerdo será actualizado, y re–armado, antes de que se vuelva a almacenar. Un dato interesante, desde el punto de vista terapéutico, es que algunos trabajos sostienen que la evocación de un recuerdo consolidado puede volver a un estado de labilidad, capaz de ser re–armado, especialmente si las personas están en estado de vigilia. Esto podría tener alguna relación con las observaciones previamente realizadas por Freud, sobre la ineficacia de la hipnosis (25). Kandel, al retomar los trabajos previos de Patricia Golman Rakic, da una explicación de cómo las memorias y los pensamientos preconscientes e inconscientes pueden volverse conscientes. El mismo menciona que los principales aspectos de la WM están representados en la corteza de asociación prefrontal y que el recuerdo de alguna información explícita de memoria, el llamado de preconsciente a consciente, requiere de la WM. El autor refiere que, en determinados tipos de condicionamientos (como en el condicionamiento de traza, que es una variable del condicionamiento clásico, antes mencionado) el estímulo no condicionado puede activar la WM en la CPF dorsolateral –CPFDL- y de este modo actuar, frecuentemente junto con el hipocampo, para reproducir dentro de la conciencia, a través de un proceso asociativo, aspectos de la memoria procedimental (inconsciente). De este modo, el autor refiere, tal como lo sugería Solms, que la CPF puede estar involucrada en coordinar las funciones capaces de ser moduladas por el psicoanálisis (24, 29). Conclusiones Como ya se ha expresado, los circuitos y mecanismos modulados no tendrían la misma preponderancia en los diferentes tipos de terapias. La CBT es menos dependiente de la toma de conciencia, e involucra principalmente el aprendizaje implícito, los mecanismos de extinción y los sistemas neurales implicados en estos procesos. Esta terapia opera por aumentar la función de la CPF, principalmente subgenual, y provoca un efecto top-down, que disminuye la actividad amigdalina. Por su parte, la medicación actúa principalmente a nivel subcortical, y genera un efecto botom-up. Los antidepresivos con eficacia demostrada en los trastornos depresivos, y muchos de ellos también en los desórdenes de ansiedad, actúan más directamente al disminuir la actividad de la amígdala, y a nivel hipocampal, así como las benzodiazepinas con eficacia demostrada en los trastornos de ansiedad, modulan principalmente la descarga amigdalina. De esta manera, los diferentes tipos de tratamiento terminan con la normalización de funciones corticolímbicas. Sin embargo, los distintos modos de accionar determinarían las diferencias en el comienzo y en la duración de acción, según lo demuestran distintos trabajos clínicos. Así, la CBT tiene un efecto más prolongado que la medicación antidepresiva, y esta que las benzodiazepianas, hechos que serían inversamente proporcionales al comienzo de acción. Por su parte, en la terapia psicoanalítica, que presenta menor cantidad de trabajos básicos y clínicos, desempeñarían un papel central la working memory, la memoria declarativa (especialmente la episódica), los procesos de reconsolidación, y las áreas y los circuitos relacionados con los mismos, aunque en este tipo de psicoterapia también se modificaría, aunque más lentamente, el aprendizaje implícito. Las terapias que demandan del entendimiento consciente 16 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 9:59, Noviembre 2009 para alcanzar el efecto terapéutico requieren de modo preponderante la función de la working memory y, por ende, del área más desarrollada filogenéticamente: la CPFL. Si bien esta es la principal zona involucrada con la WM, en menor proporción, en este tipo de memoria, también intervienen la CPFm y la CPFV. Parecería, entonces, que la modulación plástica sobre los mecanismos más complejos de aprendizaje y memoria, más que los simples cambios fisiológicos, sería directamente proporcional a la duración sostenida del efecto. Si bien la CPFL, filogenéticamente más nueva, puede modular la CPFOF, filogenéticamente más vieja, y esta inhibir a la amígdala, la ausencia de conexión directa de la CPFL con la amígdala puede estar relacionado con el mayor retardo en el tiempo requerido para alcanzar el efecto terapéutico, que tiene la terapia psicoanalítica. Sobre todo en los trastornos de ansiedad donde la extinción del temor aprendido desempeña un papel central. De esta manera, mientras que la medicación permite un rápida respuesta signosintomatológica, hecho fundamental cuando la necesidad de mejoría es imperativa, la psicoterapia provee un efecto más duradero. Pero es con el tratamiento combinado que se logra un grado más alto de remisión, de restablecimiento funcional, una mejor compliance, y un menor número de recaídas y recurrencias, a mediano y largo plazo. Así, mientras el agregado de medicación a los pacientes refractarios, o que quedan con síntomas residuales, no siempre cuenta con estudios que avalen su utilización, esto es que demuestren que la polifarmacia es más efectiva que la monoterapia, sin producir interacciones riesgosas, ni potenciar efectos adversos, que alteren la calidad de vida del paciente, diferentes trabajos controlados ramdomizados avalan las ventajas del agregado de una psicoterapia. Hecho que según los datos actuales se debe considerar dentro del uso racional de la terapéutica. Referencias bibliográficas 1. American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders - Compendium 2006. 2. Ghaemi N. Mood disorders. 2da Ed. Lippincott. Williams & Wilkins, 2008. 3. Alvano SA, Tratamiento a largo plazo de los trastornos depresivos. Psiconeurofarmacología clínica y sus bases neurocientíficas, Zieher LM, Alvano SA, Fadel D, Iannantuono R, Serra A. (eds.), 3 ed. Buenos Aires: Siltor; 2003, 241-244. 4. Rush JA, STAR*D: What have we learned? Am J Psychiatry 2007; 164:2, 210-204. 5. Thase ME, Friedman ES, Biggs MM, Wisniewski SR, Trivedi MH, Luther JF, Fava M, Nierenberg AA, McGrath PJ, Warden D, Niederehe G, Hollon SD, Rush JA. Cognitive therapy versus medication in augmentation and switch strategies as second-step treatments: a STAR*D report. Am J Psychiatry, 2007; 164:5, 739-752. 6. 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EDITORIAL SCIENS // 17

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