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61 - M Alonso - Abril 2010

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Uso de psicofármacos en el trastorno autista: utilidad, racionalidad y potenciales implementaciones

Dra. Mónica

Dra. Mónica Alonso Eje II: Clasificación de las relaciones vinculares. Eje III: Desarrollo físico y neurológico. Eje IV: Estrés psicosocial. Eje V: Nivel funcional del desarrollo emocional. ESQUEMA 1 Observación de alteraciones motoras de aparición temprana En 1995 fueron publicadas las primeras comunicaciones que, confluyentemente, señalaban la existencia de ciertos patrones de falla motora en niños muy pequeños que más tarde desarrollaron autismo. En primer lugar, el ya mencionado Prof. Phillip Teitelbaum, a través del análisis de numerosos videos provistos por familiares de niños que desarrollaron autismo, identifica una peculiar forma de sentarse, rotar sobre sí mismos y gatear presentada por estos niños en edades tempranas. Lo que él sugiere es que esta manifestación de alteración motora proviene del mismo problema en el SNC que posteriormente causará las fallas en la comunicación y adicionales. Teitelbaum afirma que es posible detectar estas anomalías entre los tres y seis meses de edad. Como método de detección, Teitelbaum y sus colaboradores trabajaron en el perfeccionamiento del sistema Eshkol–Wadman Movement Notation (EWMN), un sistema de análisis general que aplica movimientos coordinados a cada segmento del cuerpo en forma independiente para distinguir entre aquellos segmentos que son movidos en forma activa de aquellos que son “acarreados” pasivamente, en un intento de desarmar el acto motor en cada uno de sus componentes. En 1998 este autor y sus colaboradores publicaron el resultado de su investigación hasta ese momento (6). Algunas de las alteraciones identificadas consistieron en: falla en el intento de desplazarse al gatear de los niños que luego desarrollaron autismo, porque dejaban un brazo debajo del torso mientras trataban de impulsarse con el brazo libre o rotaban sobre su eje de un modo muy distinto al que lo hacen los bebés normales. Los primeros lo hacen “en bloque” mientras que los niños normales realizan un movimiento de “tirabuzón” girando primero la cabeza, luego el tronco y, por último, los miembros inferiores. Otro “estigma” que Teitelbaum encontró que se expresa con mayor frecuencia en niños autistas es la “boca de Moebius”, una particular disposición de los labios. Desde entonces Teiltelbaum y sus colaboradores han continuado completando y perfeccionando sus observaciones. En 2008 publicaron el libro (7), Tiene autismo mi bebé?, del cual se extraen los siguientes ítems de observación del temprano desarrollo motor y las diferencias entre bebés normales y autistas: • Simetría: en los bebés normales los movimientos adaptativos son iguales en ambos lados del cuerpo. • Reflejos: no aparecen en la etapa correcta del “programa motor normal” en los niños autistas. • El desarrollo motor progresa apropiadamente de la cabeza hacia abajo en los niños normales. • Posición sentado y parado: los niños normales pueden mantenerse derechos en estas posiciones y, si caen, utilizan reflejos protectivos (apoyan sus manos para detener la caída del cuerpo). • Caminata: normalmente los niños en la posición erecta se apoyan adecuadamente en el piso y mueven coordinadamente los brazos al caminar. Los siguientes gráficos ilustran las observaciones comparativas de estos investigadores (8). Otros profesionales prestigiosos, como Stanley Greenspan, quien El esquema muestra cómo la sonrisa puede enmascarar una boca de Moebius, donde el labio inferior se mantiene colgante mientras el superior tiene un particular despliegue. ESQUEMA 2 A y C: Un bebé normal rota sobre si girando en orden: cabeza, tronco y piernas. B y D: Un bebé autista para rotar se apoya sobre uno de sus lados, arquea el dorso hasta que por su propio peso cae y cambia de posición. ESQUEMA 3 ESQUEMA 4 ya fue nombrado en su calidad de fundador y presidente del National Center for Clinical Infant Programs, y Ralph Maurer, director del Autism National Comittee, tomaron estos aportes y, junto con sus propias observaciones al respecto, elaboraron tácticas de intervención temprana sobre las que se volverá al hablar 12 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 10:61, Abril 2010 de tratamiento. En suma, tanto la clasificación 0–3 como la aplicación de la EWMN proveen herramientas de diagnóstico precoz. La primera, en especial, es una guía fundamental para la pesquisa de manifestaciones sintomáticas en los niños más pequeños, fácilmente aplicable por el clínico. Hipótesis etiofisiopatológicas. La gran contribución de Uta Frith En 1989, la autora Uta Frith publicó un libro sobre autismo, cuya edición en español se conoció en 1991 (9), que tiene el mérito de superar la mera enumeración de hallazgos neurobiológicos y formular una hipótesis etiológica. Esta hipótesis excluye en forma explícita toda posibilidad de origen no exclusivamente orgánico del problema, cuestión sobre la que hace hincapié a lo largo de toda la obra, con numerosos argumentos. Más allá de esta postura personal de la autora, su libro traza lineamientos de suma utilidad para interpretar la múltiple información recabada por los métodos científicos. Si bien desde su publicación se han ampliado tanto las comprobaciones como las derivaciones de su proposición, es válido reproducirla brevemente por su vigencia y claridad. En el libro de Frith hay dos conceptos centrales: la hipótesis dopaminérgica como factor etiológico y la Teoría de la mente como herramienta de interpretación clínica de las manifestaciones conductuales del autista. La autora sostiene el primer concepto a partir de la revalorización de los trabajos de Damasio y Maurer de 1978. “Damasio y Maurer basaron su teoría en la analogía entre los síntomas comportamentales autistas y los adultos con lesiones cerebrales o animales lesionados” (10, pág. 115). Y, aunque es cautelosa con respecto a estas conclusiones, expresa: “La teoría del sistema dopaminérgico debe tomarse en serio porque se enfrenta el problema de la especificidad. El sistema sólo incluye una pequeña parte del cerebro, aunque afecte a muchas áreas diferentes. La teoría se centra en los síntomas neurológicos que parecen estar muy relacionados con el autismo: forma de andar extraña, pobre control de la voz, rostros aparentemente inexpresivos, movimientos de aleteos con las manos, acciones repetitivas, falta de espontaneidad, perseveración temática y deficiencia social. Son características autísticas típicas. Podrían reflejar una disfunción precisamente de las áreas controladas por el sistema dopaminérgico. Colleman y Gilberg discuten las pruebas, todavía indirectas, que pueden apoyar esta teoría y la relacionan con una anormalidad primaria del tallo cerebral, que es donde tienen su origen las proyecciones dopaminérgicas” (10, pág. 115 - 116). Luego de realizar una consignación de causas identificables del daño de la vía dopaminérgica, que incluyen anomalías cromosómicas, daño cerebral pre y perinatal, infecciones víricas y disfunción inmunitaria, Frith las agrupa bajo la categoría de “cadena de eventos o causas” que confluyen a una “vía final común”. “En nuestro modelo de la cadena de causas del autismo podemos admitir causas múltiples. Cada una de estas causas posibles puede afectar al sistema crítico implicado en el autismo, con independencia de que afecte o no a otros sistemas también. (…) Una vía común puede verse dañada por diversos agentes distintos. Ello no significa que “cualquier cosa” pueda producir el autismo. En algún punto de la cadena existe una causa crítica, pero los agentes que afectan ese eslabón crítico son numerosos y diversos” (10, pág. 123). En otro capítulo la autora logra establecer con claridad una diferencia entre el retraso mental y el autismo, y consignan las características específicas de éste último, que más allá del déficit global que lo acompañe o no, entraña una especial dificultad para contextuar la información así como una especial habilidad para resolver lo concreto. De manera gradual, va estableciendo el matiz que estas características específicas del autismo imprimen al funcionamiento cognitivo del autista: “Ahora podemos volver a enfrentarnos a nuestra pregunta sobre el rendimiento de los autistas en tareas de memoria mecánica. El niño autista puede recordar todos los detalles de un horario de trenes sin ser entusiasta de los trenes ni querer hacer uso de esa información para viajar. La palabra clave es memoria mecánica, y no memoria significativa” (11, pág. 141). Previamente, pero en conexión con lo antedicho, ya había señalado Frith una particularidad de estos niños frente a determinados estímulos que para ellos seguían operando como novedosos, a pesar de haber sido experimentados repetidas veces. “La dificultad de habituación puede comprenderse como consecuencia de una disfunción cognitiva. Los estímulos repetidos no pierden su valor de novedad porque no se procesan apropiadamente. En ese caso, al compararse con el estímulo siguiente, la identidad no se registra” (10, pág. 114). En consideración de estas observaciones va reuniendo indicios acerca de cómo sería el procesamiento cognitivo y emocional en los autistas y. con base en ellos, encuentra que las particularidades de este procesamiento da lugar a una atípica forma de “mentalización”. Precisamente, valiéndose de esta herramienta, la Teoría de la mente, la autora comienza a encontrarle sentido a la sintomatología de los autistas. Presentados de modo esquemático y sintético, los principales hitos del recorrido de Frith serían los siguientes: • Por Teoría de la mente se expresa una capacidad de atribuir sentido a lo que se percibe, siente o piensa, manteniéndose esas “unidades de sentido” ligadas por un “lazo de coherencia”. Esta “fuerza de cohesión de nivel superior” permite tanto la comprensión de los fenómenos globales como la posibilidad de analizar sus partes constitutivas. Lo cual, percibe Frith, es más fácil para los autistas que para los no autistas, ya que estos deben vencer la inercia de la “fuerza de cohesión”. Y, como contrapartida, los autistas tienen nociones y percepciones “fragmentarias”, inclusive referidas a sí mismos, con la consecuente dificultad para lograr la autoconciencia. • A su vez, la mentalización implica la capacidad de atribuir mente a los demás, habilidad de la que se derivan todos los matices de la intersubjetividad: ponerse en el lugar del otro, anticiparse a la intención del otro, no dar por sentado que el otro sabe lo que yo sé, y viceversa, etcétera. • De modo que, mirados a través del cristal de ser la expresión de una incapacidad de mentalización, los síntomas autistas se nos revelan en su fundamento: Lo sensorial. Por su hiper o hipo reactividad a los sonidos, los autistas suelen ser sospechados de sordera u otra alteración auditiva. Por su inexpresividad y falta de contacto visual con el interlocutor, también suele inferirse falla de la vía óptica. Frith concluye que todas las vías de entrada y salida al SNC suelen estar intactas, y que lo que falla habitualmente es el “procesamiento central” de lo percibido. Ella apoya la idea de que los autistas no rehuyen la mirada sino que evitan centrarla sobre cualquier objeto. EDITORIAL SCIENS // 13

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