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62 - M Alonso - Junio 2010

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Uso de psicofármacos en el trastorno autista: utilidad, racionalidad y potenciales implementaciones. Segunda parte

Dra. Mónica

Dra. Mónica Alonso viduo y su entorno. Si, como plantean los constructivistas, esta interacción es lo que produce la emergencia de la mente, siguiendo el desarrollo y la complejización del SNC la guía de los estímulos ambientales; la ausencia, inadecuación y/u ocurrencia extemporánea de estos podría ser la causa de un desarrollo “detenido” o distorsionado. Por otro lado, aun en los casos de cuya etiología la Psicología no puede dar cuenta, es la constitución de una trama intersubjetiva la única esperanza de mejoría para estos pacientes. Y es a esa meta que debe apuntar la estrategia terapéutica globalmente considerada. Cómo y en qué medida pueden contribuir los fármacos a este objetivo es lo que se abordará en el último tramo de este trabajo. Tratamiento El plan de tratamiento para el trastorno autista establecido por la Academia Americana de Psiquiatría de Niños y Adolescentes (AACAP) (12) incluye: - Correcta evaluación diagnóstica que permita establecer la pertenencia del paciente a un determinado subgrupo clínico. Estos subgrupos indican si el individuo presenta un cuadro clásico de autismo o se incluye en el grupo de trastornos relacionados con el autismo (PDD-NOS). Además la subdivisión determina el grado de CI y de desarrollo del lenguaje. - Establecimiento de metas para intervención educacional, conductual y familiar. - Establecimiento de síntomas blanco y/o condiciones comórbidas. - Monitoreo de múltiples dominios de funcionamiento (incluyendo ajuste conductual, habilidades adaptativas, académicas y comunicacionales, así como interacción con miembros de la familia y la comunidad. - Establecimiento de síntomas blanco para la medicación y el monitoreo de la eficacia y los efectos secundarios de ella. Las metas deben ser elaboradas teniendo en cuenta tanto la valoración de los aspectos actuales de fortalezas y debilidades como la proyección a largo plazo del desarrollo de potencialidades. Para la subclasificación existen instrumentos específicos tales como: Autism Behavior Checklist (para uso de los docentes); Childhood Autism Rating Scales (relaciona nivel de funcionamiento y edad); Autism Diagnostic Interview-Revised (cuestionario para padres); Autism Diagnostic Observation Scedule (escala de medición de síntomas para niños y adultos). Los dos últimos elementos requieren para su aplicación entrenamiento profesional. En cuanto a los distintos tipos de intervención se enfatiza la importancia de utilizar métodos que contemplen los aspectos particulares de cada paciente y su grupo familiar. Hay acuerdo generalizado en el sentido de que las intervenciones son más eficaces cuanto más tempranas y sostenidas son. Existen varios puntos de discusión, por ejemplo, con respecto a la utilidad de los programas educativos especiales o las ventajas de intentar la inclusión en planes generales educativos. Con respecto a las intervenciones familiares, incluyen como elemento primordial el asesoramiento permanente a los padres en la comprensión general de la patología y el constante aporte por parte de ellos a los profesionales acerca de los cambios observados en el niño en las distintas etapas de su desarrollo. Además, todas las intervenciones involucran con un alto grado de compromiso a los padres, familiares, cuidadores y maestros ya que todo el despliegue terapéutico debe estructurarse en patrones de intersubjetividad. Esto responde a que, independientemente de la etiología indeterminada del trastorno, es la relación con el mundo y las personas lo que debe instituirse o restituirse. El recurso de la psicoterapia no es considerado especialmente útil por la AACAP para los pacientes autistas, salvo en aquellos de alto funcionamiento y cuando está dirigida a la resolución de situaciones puntuales. Por otro lado, se considera necesario este recurso para el grupo familiar que, en virtud de la compleja problemática del paciente, es muy vulnerable a la depresión y el estrés. La posición de quien escribe estas líneas es que, más allá de la implementación de distintos abordajes, la comprensión psicodinámica del problema es de trascendente importancia en la dirección y los sucesivos reajustes del tratamiento. Por último, se destaca la necesidad de que los profesionales intervinientes tengan un amplio conocimiento de la red de recursos particulares e institucionales a nivel local y nacional. Uso de la medicación Los síntomas blanco para el tratamiento farmacológico en el contexto del trastorno autista son: la hiperactividad motora, la inatención, los trastornos del sueño, la disforia, la agresividad dirigida a sí mismo o al ambiente, la interferencia de los pensamientos y conductas repetitivas (rituales, estereotipias). Con la reducción de estos síntomas blanco, generalmente se observa mejoría en algunos aspectos de las fallas comunicacionales y sociales. Para la implementación del tratamiento farmacológico deben tenerse en cuenta, en este como en todos los casos, el perfil farmacocinético y el farmacodinámico correspondientes a los distintos niveles del desarrollo, así como cuestiones propias del individuo y de su ambiente. Factores individuales y del entorno A pesar de que un niño autista puede tener un bajo nivel de comprensión, corresponde transmitirle que se le administrará medicación, especificando el objetivo (“para que duermas bien”, “para que estés más tranquilo”, etcétera). Si bien el contacto social suele ser escaso en las púberes y adolescentes debe descartarse el embarazo antes de implementar medicación. Con respecto a los cuidadores: se debe evaluar la actitud y la confiabilidad de las personas responsables de administrar la medicación. Deben ser mentalmente competentes y, por lo tanto, responsables ante la ley. Se deben formular claramente los resultados esperables y enunciar los posibles efectos secundarios, y comprometerlos a la observación de la respuesta y a la comunicación de los cambios. Es importante explicar la trascendencia de que el tratamiento se cumpla tal como está indicado (frecuencia, dosis, etcétera) y tratar de encuadrar estas condiciones en términos de alianza terapéutica. Es bastante común que los padres de niños autistas depositen en cualquier tipo de intervención expectativas de que el trastorno desaparezca. Sin incurrir en terminología desalentadora se los debe esclarecer acerca de la condición permanente del 14 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 10:62, Junio 2010 trastorno. Duración del tratamiento y fin de la medicación Por ser el autismo una condición que se prolonga a lo largo de toda la existencia no es posible anticipar la duración del tratamiento farmacológico. Pero, justamente, por ser este solo una parte del tratamiento general, es racional apuntar a que, en la medida que las distintas intervenciones moderan la sintomatología, se discontinúen los fármacos. Por otro lado, sería desaconsejable en el caso de los antipsicóticos que hubiera intermitencia en su implementación ya que esto podría conducir a la aparición de diskinesias tardías. Pero el mismo riesgo, en menor proporción según se trate de clásicos o atípicos, se corre con el uso prolongado de estas drogas, por lo cual es sumamente trascendente decidir en qué momento es óptimo y/o necesario iniciar su uso y acoplar la meta farmacológica al curso del tratamiento general. Tratamiento farmacológico en el trastorno autista La intervención farmacológica no es específica para el autismo y no trata los síntomas centrales; como ya se ha dicho, estos mejoran secundariamente. A continuación se mencionará el uso habitual de fármacos en esta patología y, finalmente, se especulará con la posibilidad de otra clase de implementación de medicamentos que podría tener un carácter más “correctivo” que paliativo. Antipsicóticos: se utilizan para mejorar el enojo, la impulsividad y la agresión (auto y hetero). Clásicos - De alta potencia: Haloperidol: fue ampliamente usado con pacientes autistas, que muestran mej oría significativa de los síntomas enunciados, con importante optimización de las intervenciones educacionales y conductuales. Hay indicadores estadísticos que muestran la potenciación de los resultados de la intervención focalizada en la adquisición del lenguaje cuando, simultáneamente, se utiliza haloperidol (12, pág. 311). La FDA avala su uso en niños a partir de los tres años. La dosis recomendada es de 0.019 a 0.23 por kg/día. Debe comenzarse con la dosis mínima y, si son necesarios ajustes, se realizarán cada siete días. La dosis actual promedio propuesta para pacientes adultos es de 3 mg por día. Se requiere dosis mayores cuando el efecto buscado es el sedativo, en casos de excitación psicomotriz. La literatura indica que en pacientes adultos se puede llegar a 20 mg por día hasta que ceda la sintomatología. En los niños esto no está establecido, pero existen pocas situaciones en las que no se pueda controlar y tranquilizar a un niño sin recurrir a recursos extremos. Dado que su vida media es prolongada se puede administrar en dosis única, preferiblemente por la noche, para que el descanso nocturno coincida con el pico plasmático (que sucede aproximadamente a las tres horas de su administración). Es especialmente eficaz para yugular la inquietud motora y la tendencia a los berrinches. Su principal desventaja se relaciona con la potencial producción de diskinesias agudas y tardías. Estas últimas son más frecuentes cuanto más prolongado es el tratamiento. Por lo general, utilizado en dosis bajas y en períodos de seis meses como mínimo, la aparición de diskinesias se reduce mucho. Tanto en adultos como en niños es la droga de elección si se presentan cuadros de agitación motora y/o violencia. Otra ventaja es que, al estar disponible en soluciones apropiadas para la vía oral, se puede administrar junto con la comida “favorita”. Esto tiene importancia porque los autistas son muy renuentes a la ingesta de sustancias y, especialmente, los medicamentos. En adolescentes se puede comenzar con dosis de 0.5 mg por día. Es la droga mejor estudiada del grupo de los antipsicóticos en su uso pediátrico (12, pág. 311–315). Atípicos Risperidona: en octubre de 2006 se convirtió en el primer fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento específico de determinados síntomas del autismo (agresión, irritabilidad y berrinches) en niños y adolescentes entre 5 y 17 años. Para los preescolares se recomiendan dosis entre 0.7 y 1,5 mg diarios. La dosis promedio para niños mayores es de 2 mg por día. La otra droga del grupo aprobada por la FDA para el tratamiento de la irritabilidad en los autistas entre 5 y 17 años, en noviembre de 2009, es el aripiprazole. Se recomienda una dosis promedio entre 5 y 10 mg por día. Debe comenzarse con 2 mg y aumentar semanalmente hasta alcanzar la dosificación buscada. También se utilizan otros antipsicóticos atípicos para los mismos síntomas blanco. El resto de las drogas del grupo, salvo la zyprazidona, fueron aprobadas por la FDA para el tratamiento de la VEOS (very early onset schyzophrenia). Efectos secundarios Se relacionan con el perfil farmacodinámico de cada droga. En general, los antipsicóticos clásicos de alta potencia tienen mayor incidencia de sedación y efectos extrapiramidales; mientras que los de baja potencia tienen prevalencia de efectos anticolinérgicos (12, pág. 311). Los niños son más proclives a padecer todos los efectos secundarios de estas drogas. Todos los antipsicóticos son potencialmente cardiotóxicos y, de hecho, existen casos de muerte súbita descriptos con todos ellos (12, pág. 316). Asimismo, todos pueden causar rash por fotosensibilidad o alergia, por lo cual es recomendable el uso de pantalla solar o cambio de droga, si es necesario (12, pág. 317) En cuanto a los efectos secundarios neurológicos, si bien, como se ha dicho, son más comunes con los antipsicóticos clásicos, en niños y adolescentes también se observan con los atípicos (12, pág. 313). Es destacable que el fenómeno conocido como “toxicidad de la conducta” suele preceder a la aparición de síntomas extrapiramidales (salvo la distonía aguda) y puede consistir en el empeoramiento de síntomas preexistentes (irritabilidad, agresión, disforia, apatía, fobia escolar) o la aparición de nuevos síntomas. Situación que requiere una afinada evaluación clínica, ya que puede determinar la necesidad de disminuir o discontinuar el tratamiento. En el caso del autismo, es especialmente compleja la situación en que el paciente presenta akatisia ya que podría visualizarse como la habitual hiperactividad motora, impidiendo las limitaciones expresivas del paciente comunicar su desasosiego (12, EDITORIAL SCIENS // 15

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