Pramipexol en pacientes con apatía.
Dr. Gabriel Daruich, Dr. Julio Jorge Gimenez, Dr. Carlos Petrarca
Dr. Gabriel
Dr. Gabriel Daruich, Dr. Julio Jorge Gimenez, Dr. Carlos Petrarca Introducción La apatía proviene del término griego apatheia, que se refiere a una disminución o ausencia de las pasiones. En 1990, Marin definió de una manera similar el concepto de apatía, a saber: “como una disminución en el interés o la motivación”. Acuñó, además, una serie de criterios específicos para poder distinguir la apatía como un síndrome de lo que usualmente se describe como síntoma. Para ello propuso entender la apatía, por un lado, como un continuo que se extiende a lo largo de tres dimensiones comportamentales: la conducta, la cognición y el afecto, respectivamente; por otro lado, propuso poner el énfasis en aquellos cuadro clínicos en donde los déficits en la motivación “no (son) atribuibles a deficiencias intelectuales, angustia emocional o disminución del nivel de conciencia” (1). En consecuencia, podemos decir al menos que la apatía es un síntoma que parece ser común a muchos trastornos neurológicos y psiquiátricos. A la vez, que de manera creciente, se viene postulando la posibilidad de que hubiera una patología apática en sí misma. En este sentido, muchos estudios publicados parecen respaldar esta hipótesis, así progresivamente se ha hecho referencia a un conjunto delimitado de patologías que fueron relacionadas con una serie de criterios clínicos. Para ello, fueron establecidos una serie de consensos básicos para poder ser diferenciado de otras entidades psiquiátricas (2), así con el fin de identificar la apatía como síndrome, o al menos en principio como una entidad clínica, de aquellos cuadros donde solamente constituye un síntoma, podemos vincularla con tres hechos comprobados empíricamente: a) Se relacionaría –como hemos mencionado– de forma sustancial con un conjunto de patologías neurológicas y psiquiátricas. b) Conformaría un síndrome donde el conjunto de síntomas, que se incluyen dentro de un espectro apático que estaría asociado con un peor pronóstico (3). c) La apatía como síndrome, sería potencialmente tratable (4). En este trabajo intentaremos describir la modesta experiencia que hemos obtenido al evaluar un grupo de pacientes con este síndrome, y su posterior respuesta a la farmacoterapia con monohidrato de pramipexol, un agonista no ergolínico que estimula la liberación de dopamina. Objetivo El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia del pramipexol en pacientes con apatía, mediante técnicas psicométricas y criterios clínicos preestablecidos en una muestra de pacientes mayores sin deterioro cognitivo o con deterioro cognitivo leve y/o moderado, sin depresión o depresión leve y sin alteraciones neurológicas o clínicas significativas. Se tomó una muestra de 10 pacientes de nuestro hospital, que consultaron en forma ambulatoria al Servicio de Psiquiatría. Dentro de los objetivos específicos de este trabajo se encuentran: a) medir el grado de apatía que se encuentra en forma concurrente con depresión y demencias; b) garantizar su medición con un elemento clínico y diagnóstico fiable para la detección del síndrome apático; c) determinar si el pramipexol es un compuesto eficaz para el tratamiento de la apatía; d) establecer un marco de investigación de tipo longitudinal y comparativo para poder medir de forma adecuada el síndrome apático. El concepto de apatía incluye un conjunto más bien heterogéneo de afecciones neuropsiquiátricas que invitan a poner el énfasis en distinguir la apatía como un síntoma puntual (por ejemplo, trastornos del humor, alteraciones de la conciencia y trastornos cognitivos) y la apatía como un síndrome con cambios en el humor, la conducta y la cognición que no son atribuibles a un trastorno del humor, una alteración del intervalo consciente o un impedimento cognitivo subyacente. A su vez, numerosos términos fueron asociados a la apatía, como la abulia (que se refiere a una forma más grave de apatía), el síndrome motivacional, los síntomas negativos de la esquizofrenia, entre otros. En consecuencia Marin ha propuesto una serie de criterios específicos de inclusión, y exclusión de otras patologías respectivamente, con el fin de delimitar criterios claros. Los criterios categoriales para diagnosticar el síndrome apático se resumen en el cuadro 1. Materiales Una de las mayores limitaciones en el diagnóstico de apatía es la falta de una entrevista estructurada específica, por lo que es usualmente diagnosticada sobre la base de impresiones subjetivas. No obstante, en los últimos años fueron postulados diversos métodos para investigar la apatía. Los elementos más importantes utilizados actualmente son el Neuropsychiatric Inventory (NPI), la Escala de evaluación de apatía (AES), el Inventario de apatía (IA), la Escala de puntuación de apatía de Lille (LARS). En el cuadro 2 se resumen CUADRO 1 Criterio diagnósticos de apatía como síndrome A. Disminución de la motivación respecto del nivel funcional previo del paciente o del estándar para su edad o cultura indicado por cualquiera de los indicadores subjetivos u observados por otros. B. Presencia, con disminución de la motivación, en al menos uno de los síntomas postulados a continuación para cada uno de los tres dominios en los que se agrupan. 1. Disminución de las conductas autodirigidas. Falta de esfuerzo. Depende de otros para estructurar una actividad. 2. Disminución de las cogniciones autodirigidas. Falta de interés en aprender nuevas cosas. Falta de interés acerca de los problemas personales. 3. Disminución de otros elementos concomitantes a los conductuales. Falta de modulación afectiva. Poca respuesta emocional a eventos positivos o negativos. C. Los síntomas causan un estrés significativo o impedimentos a nivel social, ocupacional u otras áreas funcionales significativas. D. Los síntomas no son secundarios a una disminución del nivel de conciencia o el efecto fisiológico directo del contacto con una sustancia (por ejemplo, drogas de abuso o medicación). CUADRO 2 Instrumentos útiles para evaluar apatía Inventario neuropsiquiátrico NPI, Cummings et al., 1994 Escala de evaluación de apatía AES, Marin et al., 2001 Inventario de apatía IA, Robert et al., 2002 Escala de evaluación de apatía LARS Sockeel et al. 16 // EDITORIAL SCIENS
Psicofarmacología 10:63, Agosto2010 algunos de los instrumentos más fiables para la medición de la apatía. De todos estos elementos postulados la Escala de evaluación de apatía (Apathy Evaluation Scale – AES) de Marin fue desarrollada como un medio para proveer una medida global de apatía en adultos mayores. Diversos estudios han confirmado su confiabilidad y validez. Otros estudios brindaron un marco teórico y conceptual (5), a la vez que se convalidó su validez clínica y metodológica (6). Estas variables descansan en la conceptualización de apatía que hemos descripto previamente. En la Argentina este test fue validado por el Dr. Ollari (7), y en particular es un test que ha tenido bastante aceptación por diversos autores (8). Así, por ejemplo, Starkstein y colaboradores han demostrado la fiabilidad y la validez de esta escala en diferentes tipos de pacientes con enfermedades neurológicas y psiquiátricas, como enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular y enfermedad de Huntington (9). Además, hay una serie de condiciones particulares para considerar: debe ser administrada en un ambiente apacible, deberá explicársele al paciente el motivo de la evaluación, se deberá propiciar una adecuada relación (10), utilizar un lenguaje informal, registrar las respuestas con lápiz negro, no explicitar las preguntas en la medida de lo posible; asimismo, el entrevistado puede solicitar una clarificación para respuestas ambiguas, y los sujetos no deben ser presionados. Finalmente, la entrevista cambia de acuerdo con el formato que particularmente se utilice, así como su punto de corte (11). En términos específicos la Escala de evaluación de apatía (AES) posee tres versiones con 18 ítems cada una de ellas. Requiere de 10 a 20 minutos de administración, con dependencia de la habilidad del sujeto y la versión empleada. Como se dijo, hay tres versiones, la autoadministrada (AES-A), la referida por un informante representativo, como un cuidador (AES-I) y la que es administrada por un clínico (AES-C). Estas diferencias en la modalidad de evaluación están relacionadas con la posibilidad o no de acceso a estos pacientes, dado que es utilizada muchas veces en pacientes con condiciones neurológicas graves, o bien en pacientes que dependen de un tercero para responder adecuadamente por su condición clínica al momento de ser evaluados. De todos modos, la AES realizada por el clínico muestra rasgos más confiables de validez que la efectuada por el informante: así, la validez de la AES-A es menor que la de la AES-I y AES-C, respectivamente (12). La Escala de evaluación de apatía (AES) en cada versión consta de 18 ítems, consistentes con la definición operativa de apatía. A su vez, se definen tres tipos de ítems; cada ítem es primariamente un índice de conductas positivas manifiestas, elaboraciones cognitivas dirigidas a metas específicas o respuestas emocionales relacionadas con objetivos personales. La caracterización de los ítems varía y se especifica, según el caso, con las siglas puestas entre paréntesis. En consecuencia, puede ser Conductual (B: Behavioral), Cognitivo (C: Cognitive) y Emocional (E: Emotional) pero no siempre es necesariamente así. Por otro lado, los ítems pueden ser presentados con sintaxis positiva, o bien negativa (+ o -); aunque es positiva en la mayoría de los casos. La asignación de puntajes para ítems de autoevaluación (SE: del inglés self-evaluation) y cuantificable (Q: del inglés quantificable) son denotados también aparte como se verá más adelante. La forma de administración varía según el subtipo de evaluación, así la AES-A y la AES-I se administran como test en lápiz y papel de autoevaluación. Varios trabajos confirmaron la confiabilidad de los cuidadores (13). Por otro lado, la AES-C se administra en forma semiestructurada. Los ítems se cualifican sobre la base del funcionamiento actual del sujeto, según se evidencie, por sus “pensamientos, sentimientos y acciones” durante las cuatro últimas semanas, un día significativo y, finalmente, un volcado en los 18 ítems. La escala se resume en el cuadro 3. El punto de corte de la escala utilizado fue de 42 puntos (+/-2) lo que es consistente con la mayoría de los puntos de corte utilizados por otros autores, tanto a nivel internacional, como local (14). Asimismo, al ingreso los pacientes fueron evaluados con el Miniexamen cognoscitivo (MEC-30) para descartar trastorno cognitivo grave, Inventario de depresión de Beck (BDI, Beck depression inventory) para descartar depresión moderada/grave y el Test del dibujo del reloj (Clock drawing test, CDT) para descartar disfunción cognitiva. Los puntos de corte fueron 24 (+/-2) (15) con respecto al BDI se usó como punto de corte con un valor menor o igual a 7 puntos (depresión mínima y leve) (16) y para el CDT se utilizó como criterio de corte con un valor mayor a 7 inclusive, asumiendo que por encima de ese valor el funcionamiento cognitivo es normal (17). Adicionalmente, se solicitó resonancia magnética de cerebro con gadolino para descartar una enfermedad neurológica aguda y/o hallazgos que impidan la evaluación (por ejemplo, hidrocefalia normotensiva). Método El diseño del estudio fue comparativo, descriptivo y de corte longitudinal, tratándose de una muestra de conveniencia de CUADRO 3 Escala de evaluación de apatía (AES) 1. Se interesa por algo. 2. Realiza cosas durante el día. 3. Tiene iniciativa de hacer nuevas cosas y es importante para él/ella. 4. Le interesan nuevas experiencias. 5. Le interesa aprender alguna cosa nueva. 6. Hace siempre nuevos esfuerzos. 7. Aborda la vida con intensidad. 8. Llegar al final de un proyecto es importante para él/ella. 9. Consagra tiempo a cosas que le interesan. 10. Hay que decirle todo el tiempo lo que es necesario que haga. 11. Se preocupa mucho de los problemas. 12. Tiene amigos. 13. Reunirse con amigos es importante para él/ella. 14. Cuando ocurre algo positivo, se alegra. 15. Comprende sus problemas. 16. Para él/ella es importante hacer algo durante el día. 17. Emprende iniciativas. 18. Está motivado/o. Se cualifica cada ítem como: 0. No característico 1. Poco característico 2. Algo característico 3. Muy característico. EDITORIAL SCIENS // 17
