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63 - G Daruich - Agosto 2010

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Pramipexol en pacientes con apatía. Dr. Gabriel Daruich, Dr. Julio Jorge Gimenez, Dr. Carlos Petrarca

Dr. Gabriel

Dr. Gabriel Daruich, Dr. Julio Jorge Gimenez, Dr. Carlos Petrarca 10 pacientes que consultaron en forma ambulatoria en el Hospital Militar Central. Los criterios de inclusión para participar eran: tener 45 años o más; presentar un cuadro de apatía con una duración mínima de tres meses; ausencia de deterioro cognoscitivo o presencia de deterioro cognoscitivo leve o moderado; ausencia de depresión o depresión leve, funcionamiento cognitivo normal; expectativa de ingreso no inferior a los 7 días. Los criterios de exclusión fueron: deterioro cognoscitivo grave; déficit sensorial (visual o auditivo) que imposibilitara la percepción de la prueba; incapacidad para la comunicación; presencia de delirium o síndrome confusional agudo; presencia de trastorno psicótico o psicopatológico grave que impidiera el seguimiento del estudio; depresión grave que obligue a un tratamiento; trastorno cognitivo grave que impida la evaluación; historial de efectos adversos a los fármacos dopaminérgicos e historial de abuso de sustancias. De los 10 pacientes que fueron seleccionados para el estudio, todos aceptaron participar. Estos 10 participantes tenían una media de edad de 68.5 años (D.E. 10,91; rango 44-80). El 70 % (n = 7) eran hombres y el 30 % (n = 3) mujeres. El 90 % (n = 9) era diestro, el 10 % (n = 1) zurdo. Por nivel educativo, el 40 % (n = 4) tenían estudios terciarios, un 50 % estudios secundarios completos (n = 64) y un 10 % estudios secundarios incompletos Fueron tratados previamente por episodio depresivo, actualmente asintomático el 50 % (n = 5), y por deterioro cognitivo en tratamiento con colinesterásicos el 20 % (n = 2), un 30 % tenía un diagnóstico doble de depresión y deterioro cognitivo ambos asintomáticos o leves (n = 3). Al ingreso ninguno presentaba signos de deterioro cognitivo al MEC-30 con una media de 28 puntos (D.E. 2,71; rango: 24-29), ni signos de depresión moderada o grave al test de Beck, con una media de 11 (D.E. 11; rango: 6-18) ni disfunción cognitiva al Test del reloj cuya la media fue de 5,5 (D.E. 1,27; rango: 4-7). Al inicio, los 10 participantes presentaban criterios clínicos y puntuación de apatía para la AES (punto de corte: 42+/-2), con una media 39 (D.E. 7,09; rango: 22-41I). Todos los pacientes fueron medicados al inicio con una dosis uniforme de 0,125 mg de clorhidrato de pramipexol. Al control con RMN ninguno de los participantes evidenció trastornos agudos y/o hallazgos significativos que requirieran su exclusión del estudio; por otro, lado un 30 % presentó ensanchamiento ventricular moderado a nivel cerebral (n = 3), un 20 % leucoaraiosis y un 40 % lesiones subcorticales leves sin correlación clínica (n=4). Se realizó un primer re-test de la AES al mes, con una media de 46 puntos (D.E. 3,45; rango: 40-50); la dosis fue reajustada en algunos casos, la media de dosis fue 0,125, y solo dos pacientes requirieron un leve ajuste a 0,25 mg. En gráfico 1 se resumen los valores de evaluación inicial de los pacientes. El segundo re-test fue realizado a los tres meses con una media al AES de 46,72 puntos (D.E. 3,92; rango: 42-50), se reajustaron la dosis y la media fue de 0,182 mg, 4 pacientes requirieron un ajuste a 0,25 mg. El tercer re-test se realizó a los seis meses con una media al AES de 48 puntos (D.E. 2,64; rango: 43-50). Se reajustó nuevamente la dosis y la media de 0,25 mg. Al finalizar el estudio dos pacientes se mantuvieron en 0,125 mg, mientras que 8 pacientes requirieron un ajuste a 0,25 mg de pramipexol. En ningún caso fueron reportados efectos adversos significativos y/o condiciones clínicas que determinaron su exclusión del protocolo. Finalmente, todos normalizaron la escala de apatía con un rango de 43 a 50 puntos. Resultados Los resultados del AES fueron estudiados en un orden longitudinal y se tomó como referencia el valor del test-re test al mes, a los tres y a los seis meses, respectivamente. Los resultados al inicio tuvieron un valor promedio cuya media fue de 36, arrojando un modo de 41, un valor mínimo de 22 puntos y un valor máximo de 41 puntos, respectivamente. El análisis de la dispersión de la muestra en el primer tramo es alto, puesto que el coeficiente de asimetría es de 54,01. Se puede decir que los sujetos obtuvieron valores diversos al origen, y no resulta significativo el uso del valor promedio para su análisis cuantitativo. Por tanto utilizamos una medida de posición para tomar como referencia, como es el valor que corresponde a la mitad de la muestra (X= 40) corresponde al percentil cincuenta. Los resultados del primer mes tuvieron un valor promedio cuya media fue de 45, notándose cómo se eleva el promedio al primer re-test. La distribución en este estadío del estudio es homogénea, por tanto tomamos como GRÁFICO 1 18 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 10:63, Agosto 2010 significativo al valor promedio y subrayamos un valor de pendiente en una recta de regresión de 0.31 respecto del primer mes. Los resultados del tercer mes tuvieron un valor promedio de 46. Esto muestra que hubo una discreta estabilización de los valores, que se evidencia a lo largo del estudio, pues este valor se eleva en apenas un punto en el próximo momento del estudio, es decir al sexto mes, donde se obtuvo un valor promedio de 47 puntos. Además, la muestra tiene una discreta correlación positiva entre la administración del fármaco y el puntaje de AES (r 2 = 0.61). Lo que muestra que los pacientes han tenido una respuesta eficaz al tratamiento farmacológico; se logró una respuesta óptima a los seis meses de estudio con una dosis promedio de 1.66 mg/día. Finalmente, el promedio del puntaje AES se incrementó un 31.93 % respecto del valor de inicio. Conclusión El análisis se realizó sobre la base de una muestra estadísticamente no significativa de 10 pacientes ambulatorios de edad avanzada en el Hospital Militar Central. Se les administró el fármaco en una dosis inicial estándar de 0.125 mg hasta GRÁFICO 2 alcanzar una dosis efectiva. Se les aplicó el test AES al ingreso, con un re-test al mes, a los tres y a los seis meses, respectivamente, y se obtuvieron valores de una discreta relación directa positiva, la que se incrementa si obtenemos el valor de correlación que arroja la valoración del test inicio y el primer re-test, respectivamente. Dicho de otra manera, los valores test-re-test aumentan en mayor medida al comienzo, y se estabilizan hacia los tres y los seis meses. Esto se ve de forma más clara con el análisis de la dispersión de la muestra, que se hace homogénea en los valores del primer re-test; lo que quiere decir que los valores tienden a homogeneizarse discretamente. De la misma manera, las medidas de posición (media, mediana) que tomamos de referencia al comienzo, como análisis descriptivo, nos muestra cómo a partir de los valores que va tomando, la media va aumentando a medida que se aplica un re-test en el siguiente período. Si nos remitimos al gráfico 2 vemos cómo la media va aumentando progresivamente. En resumen, el síndrome apático mejoró con el tratamiento, hecho que puede ser evidenciado con la AES, con un incremento promedio del 31,93 % respecto del inicio con una mejora prominente en las conductas autodirigidas; además fue bien tolerado (D 1/2 =0,25 mg) sin efectos secundarios significativos, excepto en dos pacientes que presentaron inquietud severa e insomnio que cesó al disminuir ligeramente el intervalo de dosis (D 1/2 =0,125 mg). Finalmente, en el gráfico 2 se resume los resultados obtenidos con la AES durante el estudio, los cuales aumentan progresivamente en los sucesivos controles. Los hallazgos de este estudio son similares a los de algunos trabajos realizados con otros agonistas dopaminérgicos no ergolínicos (seleginina y amantadina) en donde también se remarca la posible utilidad de estos compuestos para la apatía, aunque no hay evidencia sistemática de su eficacia, debido a la falta de estudios controlados. Si bien serán necesarios estudios prospectivos más sistematizados, es posible inferir que el pramipexol podría ser un elemento terapéutico eficaz para tratar la apatía. Referencias bibliográficas 1. Marin, RS. Apathy: Who cares? An introduction to apathy and related disorders of diminished motivation. Psychiatric Ann 1997; 27: 18-23. 2. Starkstein SE, Leentjens A F. The nosological position of apathy in clinical practice. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79:1088–1092. 3. Marin RS. Differential diagnosis and classification of apathy. Am J Psychiatry 1990;147:22–30 4. William B O. Apathy in the older adult: Why you should care. Geriatrics. July 2004. Volume 59.7: 34-35. 5. Marin RS, Biedrzycki RC, Firincioguralli S. Reliability and validity of the Apathy Evaluation Scale. Psychiatry Press Res 1991;38: 143-162. 6. Rizzo, M. Principles and Practice of Behavioral Neurology and Neuropsychology. Elsevier Inc (USA, 2004): 73-74. 7. Marin, RS. Escala de Evaluación de Apatía – Guía de Administración. Traducida de la versión al inglés y revisada por Dr. Juan A. Ollari. Universidad de Buenos Aires. Versión autorizada. 8. Marin RS: Diferential Diagnosis and classification of apathy. Am J Psychiatry 1990;147: 22-30. 9. Rizzo, M. Principles and Practice of Behavioral Neurology and Neuropsychology. Elsevier Inc (USA, 2004): 73-74. 10. Marin, M. Escala de Evaluación de Apatía – Guía de Administración. Traducida de la versión al inglés y revisada por Dr. Juan A. Ollari. Universidad de Buenos Aires. Versión autorizada. Pág. 3-4. 11. Ibid. Pág 5. 12. Marin M, Fogel BS, Hawkins J et al. Apathy: A treatable syndrome. J Neuropsychiatry and Clinical Neurociencies. 7:23-30, 1995. Nota: así los ítems de iniciativa (N° 17) y motivación (N° 18) son codificados como O = Otros ya que no pueden ser clasificados “a priori” como B, C o E. Por lo que su inclusión está basada en los datos previos psicométricos de la escala. Los ítems de autosuficiencia (N° 10) y iniciativa (N° 11) son codificados como negativos (-). 13. Starkstein SE, Miglieroni R, Manes F et al: The prevalence and clinical correlates of apathy and irritability in Alzheimer´s disease. Eur J Neurol 1995;2: 540-546. 14. Marin, MD. Escala de Evaluación de Apatía – Guía de Administración. Traducida de la versión al inglés y revisada por Dr. Juan A. Ollari. Universidad de Buenos Aires. Versión autorizada. Pág 3-4. 15. García-Portilla M. P. Banco de instrumentos básicos para la práctica de la psiquiatría clínica. Editorial Ars Médica, Madrid. 2009. Pág. 7-8. 16. Ibid., Pág. 70-71. 17. Ibid. Pág. 10. EDITORIAL SCIENS // 19

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